Что значит предлежащая часть головка. Что означает головное предлежание плода при беременности, каким оно бывает и как протекают роды? Причины возникновения тазовых предлежаний

На заметку

Как расположен малыш в животе у мамы и как это может повлиять на процесс родов? Что такое головное и тазовое предлежание? Как оно возникает? Попробуем разобраться с основными акушерскими понятиями, которые уточняют расположение ребенка в матке. До определенного срока беременности женщины малыш у нее в матке располагается совершенно по-разному, как рыбка плавая в околоплодных водах. Но по мере роста ребенку уже становится тесно в матке, начиная с 30 недель беременности, +малыш уже стремится занять определенное положение. Окончательно ребенок «определяется» с тем, как он расположится в матке, примерно к 34-ти неделям беременности . Начиная с этого времени, малыш достаточно редко меняет положение сам, но все-таки его можно «подвинуть» с помощью специальных упражнений.

Определить, как малыш расположен в матке, можно как с помощью УЗ-исследованиия, так и просто прощупав различные части его тела (голову, ягодицы, спинку) и прослушав сердцебиение. Прощупать расположение ребенка можно, уже начиная с 24 недель беременности, но особенно важно определить его, когда срок беременности подходит к концу.

Основные понятия. В акушерстве существуют следующие понятия: положение ребенка, позиция , вид и предлежание плода .Положение плода - это отношение оси плода к оси матки. В 99,5% случаев ребенок расположен в матке продольно (продольное положение) .Такое положение малыша наиболее благоприятно для родов и называется физиологическим, правильным. Достаточно редко - в 0,5% - ребенок находится в матке в поперечном или косом положении. Это патологические положения, неправильные. Если малыш находится в матке в поперечном или косом положении, то самостоятельно родиться он не может. В такой ситуации требуется кесарево сечение.

Позиция плода - это отношению спинки к боковым стенкам матки. Если спинка обращена к левой боковой стенке матки - это I позиция плода , если к правой - II позиция плода .

Вид плода - это отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена (ближе) к передней стенке матки - это передний вид , если к задней стенке матки - задний вид .

Предлежание плода - это отношение крупной части плода ко входу в малый таз. Проще говоря, предлежащая часть плода - это та часть его тела, которая будет «прокладывать дорогу» по родовым путям и первой появится на свет. Если малыш находится в матке головой вниз, - это головное предлежание , если ягодицами или ножками, - это тазовое предлежание . Обычно ребенок находится в матке головой вниз в 97% случаев. Тазовые предлежания встречаются значительно реже - 3% случаев.

В свою очередь в головном предлежании различают: затылочное - сгибательное (головка ребенка согнута так, что подбородок соприкасается с грудью, ребенок рождается затылком) и разгибательные: переднеголовное (голова ребенка слегка разогнута, подбородок отходит от грудной клетки, ребенок рождается теменем); лобное и лицевое (голова ребенка разогнута

значительнее и вместо затылка первым идет лоб или личико малыша).

Тазовые предлежания тоже имеют свою классификацию: чисто ягодичное (ребенок сидит на попке, ножки вытянуты вверх вдоль туловища, прижимая ручки к телу), смешанное ягодичное (ребенок сидит «по-турецки») и ножное (ребенок сидит на попке, ножки опущены).

Чисто ягодичное Смешанное Полное Неполное

предлежание ягодичное ножное ножное

Зачем все это нужно? Прежде всего, как уже говорилось выше, самостоятельно ребенок может родиться, только если он расположен в матке продольно. При поперечном или косом положении малыша необходимо кесарево сечение. Заранее зная, как расположен ребенок в матке, акушер-гинеколог может порекомендовать определенные упражнения, для того чтобы малыш занял правильное положение (в некоторых случаях это помогает изменить косое положение плода в матке) или чтобы подготовить беременную женщину к кесареву сечению (при поперечном положении). Кроме того, если малыш находится в тазовом предлежании, использование специальной гимнастики также способствует тому, что ребенок повернется головой вниз. Ведь во многих случаях при тазовом предлежании также показано кесарево сечение. А если все-таки женщина может родить ребенка самостоятельно, то при тазовом предлежании плода врач должен оказать особое ручное пособие по Цовьянову (специальные акушерские приемы, которые разработал русский акушер в 18 веке), помогающее родиться малышу. Также от позиции, вида и предлежания плода зависит механизм его рождения, то есть все те движения, которые совершает ребенок, проходя родовые пути . Чаще всего встречается затылочное предлежание, оно считается лучшим вариантом для рождения ребенка. При переднеголовном предлежании естественные роды могут затянуться, а если малыш находится в лобном или лицевом предлежании выполняется кесарево сечение.

От чего зависят положение и предлежание плода? О причинах, которые приводят к тому или иному расположению плода, существуют разные мнения. Некоторые врачи считают, что головка, как самая крупная и тяжелая часть, стремится опуститься вниз, а таз малыша, как более объемная часть тела, стремится занять обширную верхнюю часть полости матки. Другие специалисты полагают, что положение плода определяется состоянием возбудимости матки. Предлежание плода зависит от активности движений плода, от тонуса и формы матки, от расположения плаценты и т.д. Например, к тазовому предлежанию могут привести миома матки, изменение ее тонуса, большое число родов, узкий таз, много- и маловодие, предлежание плаценты и другие причины.

Помимо сроков беременности, зрелости плода, наличия сопутствующих заболеваний у беременной и прочих факторов, положение ребенка в матке играет первостепенное значение в отношение течения беременности и родов.

Предусмотренное природой разнообразие возможных вариантов внутриутробного расположения плода служит одной цели - сделать роды максимально атравматичными и для новорожденного, и для матери.

Определение положения плода в полости матки является обязательной диагностической манипуляцией, которую врач или акушерка проводят во время осмотра беременной или роженицы.

Только часть вариантов расположения плода является нормальной, в остальных ситуациях его изгнание из матки во время родов может сопровождаться развитием осложнений.

Для описания того, как именно располагается ребенок в матке, используют специальную терминологию. Различают членорасположение, положение и предлежание плода.

Членорасположение плода

Членорасположение, или габитус плода - это отношение его конечностей к головке или туловищу.

Физиологическая форма плода - «поза эмбриона» - обеспечивает гладкость, покатость контуров ребенка и напоминает яйцо с широким тазовым концом и суженым затылочным. Ручки при этом скрещены, сложены на грудной клетке, а ножки подтянуты к животу и прижаты.

Даже когда ребенок двигается внутриутробно, положение конечностей может немного меняться, но на общую, яйцеобразную форму плода это не влияет.

Все случаи отклонения от нормального членорасположения (например, разгибание головки) осложняют течение родов.

Положение плода

Представляя плод в форме яйца, проведем мысленно ось от верхушки этого яйца к основанию. Эта ось будет называться продольной осью плода. Точно так же, проводя ось между основанием и шейкой матки, мы получим продольную ось матки. Сопоставляя эти оси, мы можем говорить о положении плода - важнейшей характеристике его внутриутробного расположения.

Продольное положение - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают;
Поперечное положение - оси матки и плода пересекаются под прямым углом;
Косое положение - оси плода и матки пересекаются под острым углом.

Из всех перечисленных положений только продольное является физиологичным.

Естественным путем при поперечном или косом положении плод или не может быть рожден вообще, или при родах ребенок получает серьезную травму, последствие которой - смерть или глубокая инвалидность. У роженицы также развиваются серьезные осложнения. По статистике на роды с патологическим положением плода приходится около 0,5 -1% всех родов.

Следует знать, что во время беременности положение плода в матке может меняться несколько раз, временно оно может быть и поперечным, и косым, но

перед родами плод должен занять продольное положение.

В ряде случаев этого не происходит.

Причины возникновения поперечного или косого положения

Причины возникновения поперечного или косого положения плода следующие:

Избыточная, чрезмерная подвижность плода .

Она встречается, когда маленький плод находится в большом количестве околоплодных вод, и его перемещение в полости матки осуществляется достаточно свободно. Подобное явление наблюдается при или при недостаточном развитии плода.

Другая причина - многоплодная беременность: один плод влияет на другой и может отклонять его от нормального продольного положения. У повторно родящих женщин может отмечаться слабость передней брюшной стенки, что тоже увеличивает подвижность плода в матке

Ограничение подвижности плода - противоположная ситуация.

Плод «застревает» в промежуточном положении и не занимает перед родами правильного продольного положения. Причины - повышенный тонус матки, наличие миомы матки, которая изменяет ее форму, а также крупный плод или .

Аномалии развития плода или матки : двурогая матка или наличие в ней перегородки, гидроцефалия плода или недоразвитие головки плода;

Невозможность плода опуститься в полость малого таза перед родами.

Во-первых , это может наблюдаться при узком тазе, который ограничивает движение плода. Другая причина - предлежание плаценты, ситуации, когда выход из таза для плода перекрыт плацентой (в норме она прикрепляется гораздо выше).

Диагностика поперечного или косого положения плода

Диагностика поперечного или косого положения плода на сегодняшнее время не представляет существенных трудностей. Уже при осмотре таких женщин обращает на себя внимание асимметричная форма живота, а пальпация живота и влагалищное исследование позволяют подтвердить предположение.

Но наибольшее значение для выявления данной патологии придают ультразвуковому исследованию (УЗИ), при проведении которого можно увидеть положение плода, многоплодную беременность, многоводие, предлежащую плаценту, пороки развития и др.

Как говорилось ранее, при повышенной подвижности плода он может часто менять свое положение (продольное - поперечное - продольное и т.д.). Такое состояние называется неустойчивым положением .

При поперечном или косом положениях беременность может протекать нормально, но осложнения встречаются и довольно часто.

Осложнения при поперечном или косом положениях

Родоразрешение всегда проводится путем кесарева сечения

Наиболее типичным осложнением являются преждевременные роды (25-30 % беременных), которые обычно сопровождаются дородовым отхождением околоплодных вод.

Если воды изливаются до начала родов, то мелкие части плода - ручка, ножка или петли пуповины - могут выпадать. Это далеко не безобидное для ребенка событие: пуповина может ущемиться, нарушить приток крови к плоду и привести к гипоксии и даже гибели. Кроме того, плод может инифицироваться: считается, что для этого безводный промежуток должен быть 12 или более часов. Инфекция, попавшая на плод, может привести к развитию сепсиса и у ребенка, и у матери.

Самое опасное осложнение родов при неправильном положении - запущенное поперечное положение . Выпавшие в малый таз мелкие части нарушают нормальное членорасположение у плода, он не может быть рожден, поскольку не способен пройти через родовые пути. На фоне сокращений матки ребенок «вколачивается» в малый таз и гибнет там из-за недостаточного притока кислорода. При продолжающейся родовой деятельности матка перерастягивается, а затем происходит ее разрыв, и роженица может умереть от кровотечения.

В очень редких случаях роды при поперечном положении заканчиваются самопроизвольно. Это происходит при маленьком, гипотрофичном или недоношенном плоде, который может сложиться вдвое и родиться в таком виде. Однако плод при таких родах все равно погибает.

При своевременной диагностике поперечного или косого положения развитие многих осложнений можно предотвратить.

Беременную предупреждают, что при возникновении первых схваток или же преждевременном отхождении вод она должна срочно сообщить об этом врачу.

В некоторых случаях возможно исправление положения плода во время беременности, для чего применяют наружный поворот плода.

Родоразрешение при поперечном или косом положении плода почти всегда проводится путем кесарева сечения. Осуществляется плановая госпитализация в роддом и затем - плановое вмешательство, оптимально - с началом естественной родовой деятельности. Кесарево сечение можно провести и при уже развившемся развитии выпадения мелких частей плода. При запущенном поперечном положении приходится разрушать плод под общим обезболиванием.

Предлежание плода

Предлежание плода - важнейшая характеристика его внутриутробного положения. Предлежание описывает, какая часть плода - головка или ягодицы - находится над входом в малый таз, поэтому существует головное и тазовое предлежание . В свою очередь, в зависимости от части тела, непосредственно обращенной ко входу в малый таз, различают:

Затылочное предлежание (предлежащая часть - затылок);
Переднелобное предлежание (предлежащая часть - темя);
Лобное предлежание (предлежащая часть - лоб);
Лицевое предлежание (предлежащая часть - личико);
Ягодичное (предлежащая часть - ягодицы плода);
Ножное (предлежащая часть - ножки плода);
Смешанное ягодично-ножное предлежание (предлежащая часть - ягодицы и ножки плода).

Только затылочное предлежание является типичным и полностью физиологичным , создавая условия для нормальных родов. Положение плода при этом максимально соответствует форме яйца, головка согнута, а подбородок прижат к груди, (затылочное предлежание по этой причины называют еще сгибательным).

При остальных видах предлежания нормальная механика родов в разной степени нарушается, что сопровождается повышенным риском родовых травм, неправильной родовой деятельности и других осложнений.

Переднеголовное, лобное и лицевое предлежания

Переднеголовное, лобное и лицевое предлежания носят название разгибательных, поскольку причина их возникновения - разгибание головки. По своей сути это три степени одного и того же процесса: при переднеголовном предлежании головка разогнута слабо, при лобном - умеренно, а при лицевом - максимально.

Но при этом самым неблагоприятным для родов является лобное предлежание.

Разгибательные предлежания могут возникать еще до родов, но при этом никакой опасности они не представляют, поскольку с началом родов самопроизвольно устраняются. Чаще всего разгибательные предлежания возникают во время самих родов. Причины их развития следующие:

Многоводие или маловодие;
Малый размер плода (недоношенность, гипотрофия);
Снижение тонуса матки или ее некоординированные сокращения;
Узкий таз;
Нарушение развития плода или матки;
Предлежание плаценты.

Иногда, возникая во время беременности, разгибательное предлежание может сохраняться до родов. Обычно это происходит, если у беременной есть большие миомы матки, не дающие головке плода нормально согнуться, а также если у плода имеется опухоль шеи или зоб.

Головное предлежание: а - переднеголовное, б - лобное, в- лицевое

Переднеголовное предлежание

Переднеголовное предлежание может влиять на нормальное течение родов. При нем очень часто отмечается преждевременное излитие околоплодных вод. Продолжительность родов увеличивается, они сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей матери, гипоксией плода.

При переднеголовном предлежании решение о методе родоразрешения принимается индивидуально. Естественные роды возможны, если плод некрупный, а размеры таза в норме. В случае крупного плода, узкого таза, при слабости родовой деятельности, у возрастных рожениц показано кесарево сечение, поскольку в этих случаях риски осложнений значительно возрастают.

Лобное предлежание

Очень важно вовремя обнаружить и принять меры

Лобное предлежание - самое редкое - примерно 2-3 случая на 10000 родов. Даже при нормальных размерах таза и плода прохождение головки плода через родовые пути при лобном предлежании невозможно из-за несовпадения их размеров. Такие роды всегда заканчиваются неблагоприятно из-за возникающей травмы, вплоть до разрыва матки.

При лобном предлежании единственным безопасным методом родоразрешения является кесарево сечение. Очень важно вовремя обнаружить эту патологию и принять соответствующие меры. Если же время упущено и головка плода вклинилась в малый таз, извлечь живого здорового ребенка уже не получится. В таких случаях акушеры действуют в интересах матери, используя, в том числе, плодоразрушающие операции.

Лицевое предлежание

Лицевое предлежание встречается чаще других - 1-2 случая на 500 родов.

Причины его развития и осложнения во время родов такие же, как при переднеголовном предлежании: могут наблюдаться преждевременное отхождение околоплодных вод, гипоксия плода, выпадение пуповины, родовая травма. И хотя при этом типе предлежания головка плода разогнута максимально, она входит в родовые пути не самой большой своей окружностью.

Поэтому при лицевом предлежании возможно благоприятное окончание родов при нормальных размерах плода и таза, хотя даже в этом случае они затягиваются. В случаях же крупного плода, слабости родовой деятельности, при узком тазе или появлении признаков гипоксии плода родоразрешение возможно только путем кесарева сечения.

Тазовые предлежания плода

Тазовые предлежания плода (ягодичное, ножное и смешанное) являют собой еще большую проблему.

Роды при тазовом предлежании всегда протекают с теми или иными осложнениями, поэтому они считаются безусловно патологическими. При тазовом предлежании можно ожидать:

Разрывы мягких тканей родовых путей;
Травмы тазовых суставов;
Кровотечения;
Инфекционные осложнения (сепсис, эндометрит);
Родовую травму (кровоизлияния в мозг, переломы и вывихи, повреждение спинного мозга, органов брюшной полости);
Гипоксию плода;

Тазовое предлежание встречается в 3-5 % случаев. Неутешительный факт: погибает от 0,5 до 15% детей, рожденных при тазовом предлежании. Поэтому при этой патологии огромное значение играет, какой метод родоразрешения выбрать.

Причины возникновения тазовых предлежаний

Причины возникновения тазовых предлежаний до сих пор не выяснены

Причины возникновения тазовых предлежаний точно не выяснены. Чаще всего их связывают с изменением формы матки и следующим за этим неправильным положением плода.

Но, по всей видимости, эта теория права только отчасти: обнаружено, что даже у доношенных новорожденных при тазовых предлежаниях нервная система развивается медленно и клетки некоторых отделов мозга незрелые. Видимо, сочетанное нарушение состояния плода, матери и плаценты в конечном счете определяют, разовьется ли этот вид предлежания или нет.

Диагноз тазового предлежания ставится на основании осмотра и (при необходимости) ультразвукового исследования и, в общем-то , не составляет трудностей. Значительно большую сложность представляет собой ведение беременности и родов у этих женщин.

Осложнения при тазовых предлежаниях

Самыми частыми осложнениями, наблюдающимися при тазовых предлежаниях, является угроза прерывания беременности и беременных - почти у каждой второй женщины. Также часто встречаются нарушения со стороны плода: маловодие, гипотрофия, обвитие пуповиной. Лечение этих состояний осуществляется по общим принципам.

Роды при тазовом предлежании часто протекают непредсказуемо и тяжело из-за большого числа возникающих осложнений, а именно:

Преждевременное излитие околоплодных вод (особенно при ножных предлежаниях);
Проникновение инфекции в полость матки с последующим развитием сепсиса, эндометрита;
Выпадение мелких частей плода, петель пуповины (встречается в 5 раз чаще, чем при головном предлежании) и их последующее сдавление. Если после ущемления пуповины изгнание туловища и головки плода продолжается больше 5 минут, то наступает глубокая гипоксия и даже смерть плода;
Слабость и дискоординация родовой деятельности, затяжные роды;
Вколачивание ягодиц плода в малый таз, разрывы шейки матки и промежности

Ведение беременности родов при тазовом предлежании

Эффективность упражнений - очень высокая

Ведение беременности родов при тазовом предлежании - большое искусство. Поскольку у многих беременных оно самостоятельно, спонтанно может переходить в головное предлежание, то следует придерживаться следующей тактики:

При сроках беременности до 28 недель - проводится наблюдение, активных действий предпринимать не следует;
При сроках беременности от 29 и более недель - проведение комплекса мероприятий, направленных на смену предлежания с тазового на головное. К ним относятся:

Гимнастические упражнения

Они не только помогают развернуть плод, но и регулируют тонус матки. Эффективность очень высокая - у трех из четырех женщин удается достигнуть поворота.

Лежа на кушетке или полу, женщина поворачивается сначала на правый бок и лежит на нем 10 минут, затем то же самое выполняется на левом боку, и так - 3-4 раза подряд. В день проводится 3 занятия.
Лежащая беременная подкладывает под поясницу несколько подушек, чтобы таз очутился выше головы. Время выполнения упражнения - 15 минут, также 3 раза в день.
Различные упражнения из гимнастики йога («Кошка», «Мостик», «Полумост»). Выполняются под наблюдением тренера.

Наружный профилактический поворот на ножку

Очень эффективная, но имеющая множество противопоказаний манипуляция. Проводится в стационаре после назначения препаратов, расслабляющих матку. Может осложняться кровотечением или острой гипоксией плода.

По достижении поворота плода очень эффективно ношение бандажа для предотвращение обратного разворота.

Если плоду во время беременности все же не удалось придать головное предлежание, решается вопрос о способе родоразрешения.

Родоразрешение при тазовом предлежании

На сегодняшний день наиболее благоприятным для плода и матери при тазовом предлежании является кесарево сечение , которое проводится у 90% беременных.

Для того, чтобы женщина с тазовым предлежанием благополучно родила ребенка естественными родами, необходимо благоприятное стечение очень многих факторов: плод не должен быть весом более 3500 грамм, ни один из размеров таза не должен отклоняться от нормы, родовые пути должны быть полностью готовы.

Поскольку такое «идеальное» сочетание встречается редко, кесарево сечение практически полностью заменило роды при тазовом предлежании.

Таким образом, неправильное предлежание или положение плода и в настоящее время представляют собой насущную проблему. Ведение беременности, выбор метода родоразрешения и сопутствующая медикаментозная терапия зависят от многих факторов и в конечном счете определяются опытом и знаниями акушера-гинеколога .

Полноценное обследование и динамическое наблюдение за беременной - неотъемлемые составляющие рождения здорового ребенка.

С этого времени его положение уже существенно не изменится, поэтому диагностика проводится именно на 8-м месяце. Предлежание плода определяют ощупыванием живота, в случае сомнений прибегают к УЗИ или рентгенографии.
Для нормального протекания родов очень важно, чтобы плод располагался вертикально.

В настоящее время известно несколько вариантов предлежания плода: головное, поперечное и тазовое. Расположение плода в матке определяется путем непосредственного обследования акушером-гинекологом (на больших сроках беременности можно прощупать, где находится головка плода) и с помощью ультразвукового обследования. В зависимости от срока беременности положение плода в матке значительно изменяется. Если в течение первых 6 месяцев плод еще достаточно малых размеров и ему хватает места для движений, то к моменту родов он занимает устойчивое положение и уже можно точно установить его предлежание. Если сравнить проводимые во время беременности данные ультразвука, то можно отметить, что примерно у 25% женщин плод располагается сначала в тазовом предлежании, которое в дальнейшем переходит в головное.

Головное предлежание плода

Ребенок полностью занимает пространство матки и наилучшим образом приспособлен к ее форме. В 95% случаев наиболее крупная часть его тела (туловище) располагается в самом широком месте матки. Это значит, что ребенок расположен головкой вниз, спина чаще всего обращена в левую сторону.

Это положение считается наиболее удобным для матери и ребенка во время родов. Оно характеризуется расположением плода головой вперед (лицевая часть направлена к спине матери), которая является самой объемной и пластичной частью плода, за счет несросшихся костей черепа. Головка ребенка будет первой проходить по родовым путям женщины (к ним относятся шейка матки, влагалище, наружные половые органы), что определяет более быстрое течение родов. После прохождения головки оставшиеся туловище и конечности рождаются без каких-либо затруднений. В этом случае ребенок рождается с согнутой головой, втянутой в плечи и немного повернутой на левую сторону. Однако бывают случаи, когда у ребенка, который находится в головном предлежании, голова может быть повернута в правую сторону, что значительно затруднит роды. Существует также лобное и лицевое положение плода при головном предлежании. Причинами возникновения данных положений головы могут быть снижение мышечного тонуса и слабые сокращения матки во время родов, близкое расположение тазовых костей матери, размер головки плода не соответствует норме (большая или маленькая), врожденная опухоль щитовидной железы ребенка, а также затрудненные движения при повороте головки плода. Лобное положение может быть связано с анатомическими изменениями в строении матки у матери, при широком тазе, а также чаще всего возникает у повторнородящих женщин, так как растянутые мышцы матки не могут обеспечить устойчивое положение плода. При определении данного положения роженицу переводят в операционное отделение. Роды при таком положении ребенка возможны лишь при небольших размерах плода. В большинстве случаев для извлечения ребенка используется операция кесарево сечение. Лицевое положение плода можно определить еще при первых ультразвуковых исследованиях. Характерным признаком этого положения является специфическая поза, которую принимает ребенок в утробе матери. При тщательном прощупывании необходимо определить, в какую сторону направлен подбородок. Если он направлен вперед, то роды будут протекать самостоятельно. Во время родов, проходя через тазовые кости матери, голова ребенка встречает сопротивление и отклоняется назад, поэтому первой на свет появляется лицевая часть головы, а не затылочная. При лицевом положении характерным признаком родившегося ребенка являются вытянутые губы и подбородок плода. Если подбородок обращен назад, при родах может произойти ущемление головки костями таза, что приведет к невозможности дальнейшего родоразрешения. Такое положение плода бывает очень редко, однако при его обнаружении всегда проводят кесарево сечение.

Тазовое предлежание плода

Готовясь к своему рождению, где-то между 32-й и 37-й неделями малыш переворачивается, занимая вертикальное положение головкой вниз - так называемое головное, или затылочное, предлежание. В результате этого поворота головка малыша оказывается направленной вниз, точно ко входу в родовые пути. Голова - самая тяжелая часть тела малыша. Когда ребенок почти полностью сформировался, он переворачивается вниз головкой под действием естественного закона тяготения.

В большинстве случаев этот кувырок происходит совершенно незаметно, особенно если малыш переворачивается во время маминого сна. Но смена положения может затягиваться, если мама испытывает страх и напряжение, или какие-то обстоятельства в ее жизни причиняют ей огорчения.

Некоторые женщины по разным причинам не могут освободиться от стресса, из-за этого их матка остается напряженной и ребенок не может перевернуться. Малышу просто не хватает места, чтобы сделать поворот, поэтому он остается в исходном положении головкой вверх. Ягодицы малыша остаются у входа в шейку матки. Такое положение называют «тазовым предлежанием». Иногда малыш совершает лишь частичный переворот: его плечико, рука, одна или обе ножки остаются в нижнем сегменте матки.

В случае если не происходит никаких изменений, тазовое предлежание требует принятия важных решений. Вариантов несколько: направить все усилия на то, чтобы помочь малышу перевернуться; рожать малыша с тазовым предлежанием или сделать кесарево сечение. Поскольку далеко не многие специалисты обладают достаточными знаниями и навыками, чтобы принимать роды с тазовым предлежанием, в большинстве таких случаев женщин направляют делать кесарево сечение. Но это - не тот вариант, о котором стоит думать в самом начале. Многие женщины рожают деток в ягодичном предлежании обычным вагинальным путем с домашними акушерками.

Ребенок находится в вертикальном, однако неправильном положении: внизу расположены ягодицы, а вверху - головка. Такое предлежание плода бывает вследствие очень маленькой матки или ее неправильной формы.

Изгнание плода во время родов затруднено, и может возникнуть необходимость в общей анестезии.

Тазовое предлежание характеризуется прохождением сначала ножек и ягодиц плода по родовым путям, а затем головки, при этом могут возникать трудности из-за того, что головка является наиболее объемной частью тела плода, а также существует риск сдавления пуповины между костями таза матери и головкой ребенка.

Факторы риска возникновения тазового предлежания

Такое положение плода чаще всего возникает при повторной беременности, когда мышцы матки и передней части живота наиболее растянуты и плохо фиксируют положение ребенка. Однако это может быть и при первой беременности, в случае низкого расположения матки в малом тазе или при низком предлежании плаценты (детского места) в полости матки, при котором она расположена в ее нижней части; при большом количестве околоплодной жидкости, в которой ребенок более подвижен и часто может менять свое положение; при узком тазе, когда близко расположенные кости мешают правильному установлению головки ребенка. Также к факторам риска относят неправильное строение матки у матери и опухолевые процессы, расположенные в ее нижней части, которые не оставляют достаточно места для входа головки в малый таз, и пороки развития плода. По последним данным удалось доказать, что предрасполагающим фактором тазового предлежания является наследственность. Было установлено, что у матери, которая родилась с таким предлежанием, вероятность рождения детей в тазовом положении составляет около 95%. На первом месте среди причин возникновения тазового предлежания стоит недоношенная беременность (рождение ребенка начиная с 28-й недели беременности). При этом при преждевременных родах возникает большое соотношение между размерами ребенка и полостью матки, в которой он может свободно перемещаться. Чем меньше срок беременности, на котором возникает процесс родов, тем больше риск возникновения тазового предлежания.

При тазовом предлежании выделяют несколько характерных для него положений: ягодичное, ножное и коленное. Ягодичное предлежание может быть истинным, при котором ребенок располагается ягодицами к входу в малый таз, а его ножки, согнутые в тазобедренных суставах, находятся параллельно туловищу, и смешанным, при котором помимо ягодиц ребенка к родовым путям направлены и ножки, согнутые в коленных суставах. Ножное положение бывает полным, в случае которого предлежат обе ножки, немного разогнутые как в тазобедренных, так и в коленных суставах, и неполным, когда предлежит лишь одна нога, а другая остается в согнутом положении и располагается намного выше. Коленное положение характеризуется тем, что ребенок располагается вперед согну-в тыми в коленных суставах ногами. В большинстве случаев встречается ягодичное предлежание плода. Тазовое предлежание бывает примерно в 5% беременностей.

Если после второго ультразвукового исследования у беременной женщины установили тазовое предлежание плода, это еще не значит, что к моменту родов ребенок не займет правильное положение. Способствовать перевороту плода головным концом к родовым путям может комплекс упражнений. Женщина должна поочередно лежать на жесткой поверхности на левом, а затем - на правом боку по 10-15 мин несколько раз в день. Также большой эффект оказывает коленно-локтевое положение и положение лежа с приподнятым тазом. Для этого под ягодичную область необходимо подложить валик или подушку и поднять ноги на 20-30 см выше головы. Все упражнения проводятся на голодный желудок, в течение нескольких недель, чтобы перед последним ультразвуковым обследованием можно было оценить их эффективность. Также после первой недели от начала упражнений доктор может оценить их прощупыванием расположения головки плода. Беременным женщинам рекомендуется спать на том боку, где определяется головка ребенка. При правильном и постоянном выполнении всех вышеперечисленных упражнений тазовая часть плода отодвигается от костей таза матери, повышается двигательная активность, что способствует самопроизвольному перевороту ребенка. По достоверным данным исследований, упражнения, а также занятия плаванием позволяют в 75-96% случаев принять ребенку правильное положение перед родами, а матери - избежать операционного вмешательства. Однако следует помнить, что нельзя заниматься самолечением, в этом случае необходимо срочно проконсультироваться с врачом, наблюдающим данную беременность, так как существует ряд категорических противопоказаний к проведению гимнастических упражнений. К ним относят послеоперационные рубцы на матке, опухолевые процессы в ней, тяжелые системные заболевания (не объединенные с половой системой), предлежание Плаценты (в случае, когда она расположена в нижней части матки), гестоз в течение беременности (возникновение отеков, повышение кровяного давления, нарушение зрения).

Для получения положительного результата можно в сочетании с физическими упражнениями использовать и нетрадиционные методы лечения тазового предлежания плода. Перед совмещением этих методов необходимо пройти консультацию у специалиста. В большинстве случаев рекомендуется акупунктура - воздействие на активность ребенка и матки с помощью стимуляции определенных зон неглубоким введением специальных игл и ароматических средств. Способствовать перевороту ребенка может и психологическое воздействие матери. Беременной женщине необходимо представлять себе правильно расположенного малыша, можно уговорить или попросить его перевернуться, просматривать рисунки и фотографии ребенка, находящегося в утробе матери. Часто применяют действие музыки и света. Многие ученые утверждают, что ребенок, находясь в полости матки, движется к звуковому или световому источнику. Согласно этой теории можно поместить фонарик или небольшую лампу ближе к нижнему отделу живота или надеть на эту область наушники со спокойной музыкой. При достижении положительного результата с помощью этих способов, необходимо зафиксировать правильное положение плода. Это может быть сделано с помощью специального дородового бандажа и проведения упражнений, направленных на увеличение эластичности связок и мышц малого таза, а также правильное вхождение головки плода в тазовую область. Наиболее эффективным является положение сидя с разведенными согнутыми ногами в коленных суставах и прижатыми друг к другу подошвами ног. При этом нужно стараться максимально приблизить колени к полу и зафиксировать это положение на 10- 15 мин несколько раз в сутки. Дородовый бандаж обеспечивает поддержание живота, снимая тем самым нагрузку с позвоночника, что предотвращает или значительно уменьшает боли в поясничной области, а также уменьшает риск возникновения растяжек. В настоящее время наиболее распространены бандажи в виде эластичной ленты, которая надевается на нижнее белье. Такой бандаж можно надевать в любом положении тела, он не оказывает давления на матку, за счет возможного изменения его диаметра (при увеличении объема живота) с помощью специальных «липучек» по бокам. Бандаж рекомендуется снимать через каждые 3 часа на 30 мин. Также возможно применение бандажного нижнего белья в виде трусов с широким поддерживающим поясом. Недостатком данного вида бандажа является то, что для поддержания гигиены тела необходима его частая стирка, что затрудняет его постоянное ношение.

В случае, когда не удается самостоятельно исправить положение плода, на сроке 36-38 недель возможно проведение доктором наружного поворота плода. Эта процедура проводится в больничных условиях под контролем ультразвукового наблюдения и постоянного выслушивания сердцебиения плода. Цель этой манипуляции состоит в поэтапном перемещении головки ребенка врачом, вниз к родовым путям. Абсолютными противопоказаниями к проведению этого мероприятия являются: послеоперационные рубцы на матке, избыточная масса тела (увеличение веса больше чем на 60% от первоначального состояния), угрожающее прерывание беременности (повышенная возбудимость, повышение тонуса мышц матки), возраст беременной женщины (старше 30 лет при первой беременности), наличие в истории болезни выкидышей или бесплодия, гестоз во второй половине беременности, расположение плаценты в нижней части матки, неправильное строение и развитие матки, большое или слишком маленькое количество околоплодных вод, обвитие ребенка пуповиной, близкое расположение тазовых костей, тяжелые внутренние заболевания женщины, беременность, наступившая с помощью искусственного оплодотворения. В настоящее время процедура наружного поворота плода применяется в единичных случаях из-за большого перечня противопоказаний и возможных серьезных осложнений. После проведения данной процедуры необходимо проводить постоянное наблюдение за состоянием беременной женщины и плода.

В случае, когда принятых мер недостаточно, встает вопрос о способе родов. В основном проводится операция кесарево сечение, но при беременности, которая протекала благополучно, и наступившей естественным путем, при весе ребенка не более 3500 г, отсутствии пороков развития женских половых органов и достаточной ширине таза у женщины проводят естественные роды при тазовом предлежании плода (в ягодичном положении). Такие роды будут проходить в три этапа. В первую очередь рождаются ягодицы, затем туловище и самой последней - голова, которая является самой объемной частью плода. Объединяя данные проведенных рентгеновских исследований и контрольного предродового ультразвукового обследования, акушер-гинеколог может определить способ родов при тазовом предлежании плода. Прохождение ребенка по родовым путям матери в тазовом положении может быть благоприятным, однако здесь необходим более тщательный контроль, который требует присутствия детского реаниматолога, так как возможны родовые травмы, удушье и мертворождение плода. Такие роды находятся в пограничном состоянии между нормальными и патологическими. Частота естественных родов с тазовым предлежанием плода составляет примерно 5%. В начальном периоде родов роженице необходимо соблюдать строгий постельный режим. Желательно находиться в лежачем положении, на той стороне тела, где располагается спинка плода. Это проводится для предупреждения раннего отхождения околоплодных вод и выпадений частей плода. Беременная женщина находится под наблюдением акушеров и подготавливается к родам. Ей вводятся стимулирующие родовую деятельность средства (окситоцин), проводят обезболивание. Все этапы родов проходят под мониторным наблюдением (с постоянным контролем за сердцебиением плода). Заключительный период родов остается схожим с таковым при обычных родах с головным предлежанием. Однако для профилактики послеродового кровотечения внутривенно вводят препараты, усиливающие мышечные сокращения матки (метилэргометрин, окситоцин).

Предлежание при многоплодной беременности (двойни)

В зависимости от количества оплодотворенных яйцеклеток (женских половых клеток) и оплодотворяющих сперматозоидов (мужских половых клеток) в матке могут располагаться как разнояйцовые, так и однояйцовые близнецы. Разнояйцовые (развившиеся из двух и более яйцеклеток) близнецы занимают отдельные амниотические мешки (ограниченная полость в матке, в которой находится ребенок, окруженный околоплодной жидкостью) и имеют отдельные плаценты. Однояйцовые (развившиеся при попадании нескольких сперматозоидов в одну яйцеклетку) близнецы также могут занимать отдельные амниотические мешки (лишь в редких случаях он бывает один на двоих), но они соединены одной общей плацентой.

Нахождение двух и более плодов в матке приводит к ее значительному растяжению, в связи с этим предлежание близнецов в большинстве случаев бывает неправильным. На это также влияет то, что каждый ребенок должен приспособиться не только к прохождению в малый таз, но и к положению другого ребенка.

При многоплодной беременности женщину заранее помещают в роддом, где проводят контрольное ультразвуковое исследовании для оценки состояния плаценты.

Близнецы могут располагаться в продольном положении. При этом они оба могут располагаться как в головном предлежании, что является самым оптимальным для родов, так и возможен вариант, при котором один из детей будет находиться в головном, а другой - в тазовом предлежании. При продольном расположении близнецы могут заслонять друг друга. Также возможно различное положение плодов в матке: один из них занимает вертикальное, а другой - горизонтальное положение по отношению к родовым путям. В редких случаях отмечается поперечное расположение обоих близнецов, а также их тазовое предлежание. Положение ребенка во время родов может измениться. При головном предлежании обоих близнецов после рождения первого ребенка второй ребенок может поменять свое положение на поперечное или косое из-за увеличения пространства в полости матки. В этом случае проводят наружный или внутренний поворот плода для исправления положения ребенка. Наиболее редким явлением при рождении близнецов является их коллюзия (сцепление), которая возникает при расположении одного ребенка в тазовом, а другого - в головном положении. В большинстве случаев рождение близнецов происходит с помощью оперативного вмешательства (кесарево сечение или использование акушерских щипцов для извлечения второго плода).

Поперечное предлежание плода

Ребенок располагается поперек входа в малый таз, закрывая его спиной. При родах первым показывается плечо. В данном случае необходимо делать кесарево сечение.

Поперечное предлежание определяется при горизонтальном расположении ребенка по отношению к родовым путям женщины. Различают несколько позиций плода. Первая позиция - при которой голова ребенка обращена влево, вторая - при которой голова обращена вправо. Если спина ребенка повернута вперед - это передний вид, а если назад - задний вид.

Чаще всего поперечное предлежание плода возникает при слишком узком тазе у женщины, при многоводии (повышенном количестве околоплодной жидкости), преждевременном излитии околоплодных вод, чрезмерной активности плода, при повторной беременности (мышцы матки не в состоянии поддерживать вертикальное положение плода), при слишком большой головке плода. К поперечному предлежанию плода относят его косое (плечевое) положение. При ультразвуковом исследовании выявляется, что голова и тазовая часть плода находятся в боковых отделах матки, из-за чего она принимает вытянутое в поперечном направлении положение, дно матки находится ниже необходимого уровня. При осмотре сердцебиение ребенка прослушивается лишь в области пупка. При начавшихся родах положение плода может определяться путем влагалищного исследования после отхождения околоплодной жидкости. При плечевом положении можно прощупать плечо, ключицу и область ребер (при заднем виде), а также лопатку и позвоночник (при переднем виде). При поперечном положении прощупывается выпадение ручки.

При обнаружении одного из таких положений необходимо проводить кесарево сечение, так как самопроизвольные роды при этом невозможны и довольно часто возникают такие осложнения, как выпадение пупочного канатика или небольших частей тела (верхних конечностей). В случае раннего обнаружения данного вида предлежания акушер-гинеколог может провести наружный или внутренний поворот плода. Наружный поворот плода проводится в больничных условиях. Если плечевое положение сохраняется, течение естественных родов будет в большинстве случаев осложняться выпадением мелких частей плода или части пуповины. Однако, несмотря на возможные осложнения, может произойти родоразрешение без оперативного вмешательства. Чаше всего происходит самоизворот или же появление ребенка сложенным вдвое туловищем.

При самоизвороте ребенок может рождаться несколькими способами. Если головка плода располагается выше малого таза, то первым будет рождаться плечико, после него будут выходить туловище и нижние конечности, а в последнюю очередь голова. Если головка находится в области малого таза, чаще всего ее прохождение будут затруднять плечи, в этом случае сначала появятся туловище и нижние конечности, а затем плечи и головка. При сложенном положении сначала появляется плечико, после появляется туловище со вдавленной в живот головкой, а потом ягодицы и ножки. При плечевом или поперечном положении плода ждать самостоятельного родоразрешения можно лишь у повторнородящих женщин или при небольшом весе ребенка. Расположение пуповины и небольших частей плода (верхних и нижних конечностей) ниже большей предлежащей части ребенка после отхождения околоплодных вод называется их выпадением. В случае сохранения целостности плодного пузыря, но расположении мелких частей в нижней части матки вблизи родовых путей, устанавливается их предлежание. Более подробно определить предлежащую часть плода может лишь ручное влагалищное обследование. О выпадении пуповины можно судить по характерным изменениям в состоянии плода и нарушении ритма его сердечных сокращений при ее ущемлении. Если невозможно вправить часть пуповины обратно и нет необходимых условий для немедленного проведения естественных родов, выполняют оперативное вмешательство. При выпадении части пуповины при тазовом предлежании ребенка и если отсутствуют осложнения, проводят естественные роды. При выпадении одной из верхних конечностей невозможен переход головной части плода в нижнюю область малого таза, к родовым путям. При таком расположении ребенка необходимо произвести перемещение ручки за голову ребенка в полость матки. Если это по каким-либо причинам невозможно, проводят операцию кесарево сечение.

При выпадении нижних конечностей плода наблюдается сгибание тела ребенка при разогнутой выпавшей ножке. Чаще всего такое положение плода наблюдается при многоплодной беременности (двойнях) и при недоношенной беременности. Также в этом случае проводится вправление выпавшей части плода, а при отрицательном результате делают кесарево сечение.

Затылочное предлежание плода

Это самый распространенный вид предлежания - около 95%. Макушка располагается на входе в малый Таз. Во время родов головка войдет в родовые пути с прижатым к груди подбородком.

Затылочное предлежание плода: 95% случаев

Лицевое предлежание плода

В этом случае головка полностью отброшена назад. Роды часто проходят с осложнениями, иногда прибегают к кесареву сечению.

Лобное предлежание плода

В данном случае кесарево сечение обязательно, так как голов-.. ка обращена к родовым путям своим большим размером, и роды через естественные родовые пути невозможны.

При этом виде предлежания ребенок располагается в матке горизонтально. Это положение не позволяет ему опуститься вниз, поэтому кесарево сечение - единственный выход, если только врач не попробует изменить положение ребенка перед родами.

Ребенок лежит поперек матки; голова - внизу, ягодицы - вверху. Положение называется «плечевым» или поперечным. Иногда врачу удается изменить положение ребенка путем внешнего давления на брюшную полость. Но этот прием не всегда удается и в некоторых случаях противопоказан.

– продольное положение плода с обращенной ко входу в малый таз головкой. В зависимости от предлежащей части головки плода различают затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое расположение. Определение предлежания плода в акушерстве имеет значение для прогнозирования родов. Предлежание плода выясняется в ходе обследования с помощью специальных акушерских приемов и УЗИ. Головное предлежание является наиболее распространенным и желательным для самостоятельных родов. Однако в некоторых случаях (при лобном предлежании, заднем виде лицевого предлежания и др.) может быть показано хирургическое родоразрешение или наложение акушерских щипцов.

Общие сведения

Головное предлежание плода характеризуется обращенностью головки ребенка к внутреннему зеву шейки матки. При головном предлежании плода самая крупная часть тела ребенка – головка, первой продвигается по родовым путям, позволяя быстро и без особых затруднений вслед за ней родиться плечикам, туловищу и ножкам. До 28-30 недель беременности предлежащая часть плода может меняться, однако ближе к сроку родов (к 32-35 нед.) у большей части женщин плод принимает головное предлежание. В акушерстве различают головное, тазовое и поперечное предлежание плода. Среди них головное предлежание встречается чаще всего (в 90% случаев), и абсолютное большинство естественных родов протекает именно при таком расположении плода.

Варианты головного предлежания плода

При головном предлежании плода возможно несколько вариантов расположения головки: затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое. Среди них наиболее оптимальным акушерство и гинекология считает сгибательное затылочное предлежание. Ведущей точкой продвижения по родовому каналу служит малый родничок.

При затылочном варианте головного предлежания плода во время прохождении по родовым путям шейка ребенка оказывается согнутой таким образом, что при рождении первым появляется обращенный вперед затылок. Таким образом протекает 90-95% всех родов. Однако при головном предлежании плода встречаются варианты разгибательного вставления головки, различающиеся между собой.

I степень разгибания головки – переднеголовное (переднетеменное) предлежание. В случае переднеголовного предлежания плода проводной точкой в период изгнания становится большой родничок. Переднеголовное предлежание плода не исключает возможности самостоятельных родов, однако при этом вероятность родового травматизма ребенка и матери выше, чем при затылочном варианте. Роды характеризуются затяжным течением, поэтому при таком предлежании необходимо проведение профилактики гипоксии плода .
II степень разгибания головки - лобное предлежание. Лобное головное предлежание также характеризуется вхождением в малый таз головки плода своим максимальным размером. Проводной точкой через родовой канал служит лоб, опущенный ниже других частей головки. При этом варианте естественные роды невозможны, в связи с чем показано оперативное родоразрешение.
III степень разгибания головки - лицевое предлежание. Крайней степенью разгибания головки служит лицевой вариант головного предлежания плода. При таком варианте ведущей точкой является подбородок; головка выходит из родового канала назад затылком. В этом случае возможность самостоятельных родов не исключается при условии достаточного размера таза женщины или небольшого плода. Тем не менее, лицевое предлежание в большинстве случаев рассматривается как показание к кесареву сечению .

Разгибательные варианты головного предлежания плода составляют около 1 % от всех случаев продольных положений. Причинами различных нестандартных положений и предлежаний плода могут служить наличие у беременной узкого таза; аномалий строения матки, миомы матки , которые ограничивают доступное для ребенка пространство; предлежания плаценты , многоводия; дряблой брюшной стенки; наследственности и др. факторов.

Диагностика головного предлежания

Предлежание плода определяется акушером-гинекологом, начиная с 28 недели беременности с помощью приемов наружного акушерского исследования. Для этого врач располагает раскрытую ладонь правой руки над симфизом и охватывает предлежащую часть плода. При головном предлежании плода над входом в малый таз определяется головка, которая пальпируется как плотная округлая часть. Для головного предлежания плода характерно баллотирование (подвижность) головки в околоплодных водах.

Данные наружного обследования уточняются при влагалищном гинекологическом исследовании . Сердцебиение при головном предлежании плода выслушивается под пупком женщины. При помощи акушерского УЗИ уточняется положение, членорасположение, предлежание, позиция плода и ее вид.

Тактика родов при головном предлежании

Правильными и прогностически благоприятными в акушерстве считаются роды , протекающие при переднем виде затылочного головного предлежания плода (затылок обращен кпереди), что способствует созданию оптимальных взаимоотношений между размерами и формой головки, а также таза роженицы.

В этом случае при входе в малый таз головка плода сгибается, подбородок оказывается приближенным к грудной клетке. При продвижении через родовый канал малый родничок является ведущей проводной точкой. Сгибание головки несколько уменьшает предлежащую части плода, поэтому через малый таз головка проходит своим меньшим размером. Одновременно с продвижением вперед головка совершает внутренний поворот, в результате которого затылок оказывается обращенным к лонному сочленению (кпереди), а личико – к крестцу (кзади). При прорезывании головки совершается ее разгибание, затем происходит внутренний разворот плечиков и наружный разворот головки таким образом, что личико ребенка оказывается повернутым к бедру матери. Вслед за рождением плечевого пояса без труда появляются туловище и ножки ребенка.

В случае течения родов в заднем виде головного затылочного предлежания плода затылок разворачивается к крестцовой впадине, т. е. кзади. Поступательное продвижение головки при задне-затылочном головном предлежании плода затягивается, в связи с чем существует вероятность развития вторичной слабости родовой деятельности или асфиксии плода . Такие роды ведутся выжидательно; в случае слабой родовой деятельности производится стимуляция, при развитии асфиксии накладываются акушерские щипцы .

Механизм родов при переднем головном предлежании плода в основных моментах совпадает с предыдущим вариантом. Проводная точка при таком предлежании головки – большой родничок. Тактика родов носит выжидательный характер; оперативное родоразрешение предпринимается в случае угрозы здоровью матери или плода.

При лобном головном предлежании плода самостоятельные роды встречаются крайне редко, протекают длительно с затяжным периодом изгнания. При самостоятельных родах прогноз чаще неблагоприятный: нередки осложнения в виде глубоких разрывов промежности, разрывов матки, образования влагалищно-пузырных свищей, асфиксии и гибели плода . При подозрении или определении лобного головного предлежания еще до вставления головки может быть произведен поворот плода. В случае отсутствия возможности поворота показано кесарево сечение. При осложненном течении самостоятельных родов производится краниотомия.

Условиями благополучного самостоятельного родоразрешения при лицевом головном предлежании плода служат нормальные размеры таза роженицы, активная родовая деятельность, некрупный плод, передний вид лицевого предлежания (обращенность подбородка кпереди). Роды ведут выжидательно, проводят тщательный контроль динамики родовой деятельности и состояния роженицы, сердцебиения плода с помощью кардиотокографии , фонокардиографии плода . При заднем виде лицевого предлежания, когда подбородок обращен кзади, требуется кесарево сечение; при мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция .

Профилактика осложнений в родах

Ведение беременности у женщин групп риска сопряжено с аномальным течением родов. Такие женщины должны госпитализироваться в родильный дом заранее для определения оптимальной тактики родов. При своевременной диагностике неправильного положения или предлежания плода наиболее благоприятна для матери и ребенка операция кесарева сечения.

Пальпация предлежащей части плода

Предлежание плода определяется пальпаторно. При затылочном предлежании можно пропальпировать швы и роднички на головке плода, при тазовом – определить ягодицы и стопы, при лицевом – лицевую часть головки плода, но более точные данные о предлежании дает УЗИ.

Для того чтобы определить положение предлежащей части, за точку отсчета принимается линия, которая соединяет седалищные ости женщины. Если при затылочном предлежании головка плода дошла до этой линии, значит, она бипариетальным размером вошла в малый таз (степень вставления «0»). Если предлежащая часть находится на 1 см выше седалищных остей, степень ее вставления определяют как «–1», если на 2 см ниже остей – как «+2». Если степень вставления предлежащей части более «–3», то это означает подвижность ее над входом в малый таз. Если степень вставления «+3», то предлежащая часть располагается на дне таза и во время потуг видна в половой щели.

Позиция плода – это расположение определенных точек предлежащей части плода по отношению к анатомическим структурам малого таза. При передней позиции предлежащая часть обращена к лобковому сочленению, при задней позиции – к крестцу. Поперечная (правая или левая) позиция – предлежащая часть обращена к правой или левой стенке малого таза. Позицию при затылочных предлежаниях можно определить по точке пересечения лямбдовидного и сагиттальных швов. При тазовом предлежании – по крестцу плода, при лицевом – по расположению подбородка. При передней позиции затылочного предлежания затылок повернут к лобковому симфизу. При правой поперечной позиции затылочного предлежания – к правой влагалищной стенке.

Исследование костей таза. Размеры и форма малого таза определяются по размерам большого таза. Узкий таз имеет такие особенности, что при прохождении через него доношенного плода образуются механические препятствия. Наружное измерение таза не всегда дает возможность выявить форму и степень сужения таза. В некоторых случаях несоответствие размеров таза и головки плода можно установить только в процессе родов. Размеры таза – один из трех основных факторов, определяющих физиологическое течение родов. Другие немаловажные факторы – это размеры плода и нормальная родовая деятельность.

Вход в малый таз спереди образован верхним краем лобкового сочленения симфиза, сзади – вершиной промонториума, боковые границы – дугообразные линии подвздошных костей. Прямой размер малого таза определяется по величине диагональной конъюгаты – расстояния между мысом и нижним краем лобкового симфиза, которая в норме составляет 12 см и более.

Полость малого таза спереди образована задней поверхностью лобкового симфиза, сзади – передней поверхностью крестцовых позвонков, а боковые стенки – седалищными костями. Поперечный размер полости малого таза в норме более 9 см. Это расстояние между седалищными остями определяют при влагалищном исследовании.

Выход из малого таза спереди находится в области нижнего края лобковой дуги, сзади – в области верхушки копчика, по бокам – между седалищными буграми. Поперечный размер малого таза представляет собой расстояние между седалищными буграми не менее 8 см при нормальных размерах. Косвенно можно судить о размерах выхода из малого таза по размеру подлобкового угла и по выступу верхушки копчика. Острый подлобковый угол чаще всего свидетельствует об узком тазе. Обычно встречается сочетанное уменьшение всех размеров малого таза.