Предлежание эмбриона. Лицевое предлежание плода - причины, диагностика и последствия. Особенности протекания родов при тазовом предлежании плода

Мужчине

Непонятные термины врачей зачастую пугают беременных женщин, ведь не каждая из них имеет медицинское образование или читала дополнительную литературу, касающуюся беременности. На УЗИ многим приходится слышать диагноз «головное предлежание плода». Что же он означает? Это патология или нормальное состояние, которое не угрожает матери и ребенку? Не зная точной информации, не стоит паниковать и волноваться. Лучше уточнить у врача подробности или самостоятельно найти ответы на интересующие вопросы.

Что означает головное предлежание плода?

Данное положение ребенка в матке является самым распространенным и наиболее желательным для родов естественным путем. Под головным предлежанием подразумевают расположение головки малыша у входа в малый таз.

В 95-97% случаев ребенок располагается в матке вниз головкой. Остальные 3-5% приходятся на тазовое предлежание плода, роды при котором считаются патологическими.

Специалисты различают несколько вариантов продольного головного положения плода. От них зависит тактика родов и профилактика осложнений при родоразрешении.

Варианты головного предлежания плода

Акушеры и гинекологи выделяют несколько различных вариантов головного предлежания малыша:

затылочное
лицевое
лобное
переднеголовное

Самым оптимальным вариантом в гинекологии и акушерстве считается затылочное предлежание . Шейка малыша, проходящего по родовым путям при родоразрешении, оказывается согнутой. Первым при рождении появляется затылок ребенка. Около 90-95% родов протекают таким образом. Затылочное предлежание дает возможность маме родить без разрывов, а ребенку появиться на свет без травм.

Что значит головное предлежание плода лицевого типа ? Данная разновидность характеризуется максимальным разгибанием головки. Из родового канала малыш выходит назад затылком. В большинстве случаев при таком предлежании ребенок появляется на свет благодаря кесареву сечению. Однако самостоятельные роды не исключены.

Лобное предлежание является очень редким. Лоб плода служит проводной точкой через родовой канал. При данном варианте предлежания необходимо кесарево сечение. Естественные роды исключены.

Переднеголовной вариант именуется также переднетеменным. В период изгнания проводной точкой служит большой родничок. При переднеголовном предлежании ребенок может появиться на свет как естественным путем, так и благодаря кесареву сечению, но при самостоятельных родах высока вероятность травматизма малыша. Обязательная мера при родоразрешении – профилактика гипоксии плода.

Расположение плода характеризуется также позицией. 1 позиция головного предлежания плода означает, что спинка крохи обращена к левой маточной стенке. Она встречается довольно часто. Положение ребенка, при котором его спина обращена к правой маточной стенке, называется акушерами и гинекологами 2 позицией головного предлежания плода.

Спина ребенка не всегда обращена к левой или правой маточной стенке. Обычно она повернута кзади или кпереди. В связи с этим различают вид позиции. При переднем виде спинка обращена кпереди, а при заднем – кзади.

Все неправильные предлежания и положения плода могут быть вызваны следующими причинами:

узким тазом
аномальным строением матки
миомой матки
многоводием
предлежанием плаценты
наследственностью

Низкое головное предлежание плода

О низком расположении плода беременные женщины узнают, как правило, на 20-36 неделях беременности. Опускание плода должно происходить примерно на 38 неделе. Услышав такой диагноз, не стоит паниковать. Конечно, из-за низкого предлежания головки плода могут начаться преждевременные роды, поэтому врачи должны внимательно следить за протеканием беременности, а будущим мамочкам следует выполнять все предписания врача и с предельной осторожностью совершать какие-либо действия.

В большинстве случаев роды проходят благополучно. Никаких отрицательных последствий для малыша и его мамы не возникает.

При низком головном предлежании плода специалисты рекомендуют:

пользоваться специальным дородовым бандажом
не бегать
отказаться от физических нагрузок
чаще отдыхать

Диагностика головного предлежания плода

Примерно на 28 неделе акушер-гинеколог при осмотре может сказать о предлежании плода. Для определения его вида используются приемы наружного акушерского обследования. При головном предлежании головка пальпируется над входом в малый таз.

Для постановки точного диагноза необходимо УЗИ. Врач может даже определить головное предлежание на 22 неделе. Однако до родов ситуация может несколько раз изменится. Как правило, плод до 32 недели несколько раз меняет свое положение, так как в матке достаточно места для его движений.

Предлежание плода (тазовое или головное) может определить женщина самостоятельно. Для этого необходимо лечь на спину, согнув ноги в коленях и положив одну руку на низ живота. Если при слабом надавливании будет прощупываться головка ребенка, то предлежание будет головным. Установить вариант головного предлежания намного сложнее. Здесь женщина собственными силами не сможет ничего определить. Только УЗИ может показать точный диагноз.

Особенности родов при различных видах головного предлежания плода

Правильными и благоприятными считаются роды, которые протекают при переднем виде затылочного головного продольного предлежания плода. Головка ребенка, выходя из малого таза, сгибается. Подбородок прижимается к грудной клетке. При проходе через родовой канал, роль ведущей проводной точки играет малый родничок. Головка, продвигаясь вперед, поворачивается внутри. Личико оказывается обращенным к крестцу, а затылок – к лонному сочленению. Головка, показываясь на свет, разгибается. Далее внутри разворачиваются плечики, а снаружи – головка. Теперь лицо ребенка повернуто к бедру своей мамы. Вслед за головкой и плечиками на свет появляются без труда остальные части тела

При родах в заднем виде затылочного головного предлежания продольного положения возникают некоторые сложности. Головка внутри разворачивается личиком к лонному сочленению. Затылок обращен к крестцу. Продвижение головки затягивается. Может возникнуть слабость родовой деятельности, которая опасна осложнениями. Врачи в такой ситуации проводят стимуляцию. Акушерские щипцы накладываются при развитии асфиксии.

При лицевом предлежании женщина может родить при следующих условиях:

нормальные размеры таза
некрупный плод
активная родовая деятельность
подбородок крохи обращен кпереди (передняя разновидность лицевого предлежания)

При родах занимается выжидательная позиция. Состояние роженицы и динамика родовой деятельности находятся под контролем. С помощью фонокардиографии и кардиотокографии наблюдают за сердцебиением плода. Если при лицевом предлежании подбородок ребенка обращен кзади, то проводится кесарево сечение .

Самостоятельные роды очень редко встречаются при лобном головном предлежании плода. Они чреваты различными осложнениями: разрывами промежности и матки, образованием влагалищно-пузырных свищей, гибелью плода. До вставления головки при подозрении данного вида предлежания, акушер-гинеколог может повернуть плод. Если же невозможно произвести поворот, то ребенок сможет появиться на свет только в результате кесарева сечения.

При переднеголовном предлежании тактика родов несет выжидательный характер. Если здоровью плода или матери угрожает какая-то опасность, то проводится кесарево сечение.

Профилактика родовых осложнений при головном предлежании

Женщины, у которых диагностировано на 30 неделе головное предлежание плода, и определен его патологический вариант, должны быть заранее госпитализированы в родильный дом для выбора подходящей тактики родов. При неправильном предлежании для ребенка и матери наиболее благоприятна операция кесарева сечения.

В заключение стоит отметить, что головное предлежание плода, обозначающее расположение ребенка в матке головкой к входу в малый таз, считается наиболее благоприятным вариантом для родоразрешения. Однако не все его виды являются безопасными для матери и плода. При лицевом, лобном и переднеголовном предлежании есть вероятность получения травм, гибели плода. Врачи могут назначить операцию кесарева сечения. Не стоит ее бояться, ведь благодаря ей малыш может появиться на свет живой и невредимый.

Соответствующий размер назван вертикальным, составляет 9,5 см у доношенного плода и равен размеру при наиболее благоприятном для родов затылочном предлежании, однако кости лицевого черепа не конфигурируются под форму родового канала так же хорошо, как кости свода черепа при затылочном предлежании. Частота встречаемости лицевого предлежания - 1: 500 родов.

Причины лицевого предлежания плода ребенка

Пороки плода (встречаются у 15% новорожденных с лицевым предлежанием). Наиболее распространены серьезные пороки центральной нервной системы (ЦНС), такие как анэнцефалия и менингомиелоцеле. Различные опухоли шейного отдела также могут способствовать разгибанию и формированию лицевого предлежания.
Недоношенность.
Умеренное несоответствие размеров головки плода размерам таза. Возможно, в некоторых случаях с переднеголовным предлежанием при сравнительной диспропорциональности головки плода и размеров таза головка может полностью разогнуться, и сформируется лицевое предлежание.
Избыточный тонус в мышцах-разгибателях шеи. Были высказаны предположения, что данное состояние может стать предпосылкой к формированию лицевого предлежания. Эта теория была использована для объяснения причин первичного лицевого предлежания, сформировавшегося до момента начала родовой деятельности. Формирование лицевого предлежания в процессе родов называют вторичным лицевым предлежанием.
Высокий паритет. В большинстве случаев лицевого предлежания не было найдено никаких очевидных причин для его развития, кроме высокого паритета.

Диагностика лицевого предлежания плода ребенка

Проводная точка при лицевом предлежании расположена между подбородком и надбровными дугами. Обычно при влагалищном исследовании удается про-пальпировать глаза, нос, рот и подбородок. Часто развивается значительный отек мягких тканей лица, что затрудняет распознавание анатомических образований. Различия обычно очевидны, однако можно ошибочно принять рот за анус и наоборот. В подобной ситуации надо ввести в отверстие палец, чтобы пропальпировать еще один маркер - края десен.

Довольно редко диагноз удается поставить до начала родовой деятельности. Тем не менее можно заподозрить неправильное предлежание плода во время обследования живота беременной, если плод легко пальпируется, а его спинка расположена строго кпереди. В случае нормального сгибательного положения головки плода при пальпации спинки и головки можно определить небольшое углубление, соответствующее шейному отделу позвоночника. При лицевом предлежании это углубление выражено значительно. Диагноз уточняют с помощью УЗИ.

Расположение подбородка при лицевом предлежании - определяющий фактор при постановке диагноза. Выделяют следующие виды лицевого предлежания: переднеподбородочный, заднеподбородочный и поперечно-подбородочный и, соответственно, первую или вторую позицию.

В большинстве случаев встречается переднеподбородочный вид.

Тактика ведения при лицевом предлежании плода ребенка

В редких случаях лицевое предлежание диагностируют до начала родовой деятельности, а поэтому следует провести тщательное обследование с помощью УЗИ для исключения пороков развития плода. При выявлении лицевого предлежания во время беременности пациентку следует только наблюдать, т.к. в ряде случаев плод спонтанно возвращается в нормальное положение - затылочное предлежание. Однако если лицевое предлежание сохраняется и у плода нет пороков развития, то родоразрешение стоит провести путем кесарева сечения, что наиболее безопасно для плода.

В случае диагностики лицевого предлежания во время родов следует исключить пороки развития плода и провести пельвиометрию для определения размеров плода и выявления сужений таза или его деформаций. Только после исследования таза и его измерений следует полностью оценить вид и особенности лицевого предлежания. В зависимости от предполагаемой массы плода, вида, положения предлежащей части, клинической оценки размеров таза и характера родовой деятельности необходимо выработать план ведения родов. Возможны следующие варианты клинической тактики.

«Когда подбородок повернут в направлении лобка у нижней части лобковой кости, роженицу следует уложить на спину и подготовить акушерские щипцы... и только тогда, когда подборок выведен из-под лобка, необходимо вытащить головку по дуге окружности вверх, в результате лоб и затылок будут выведены и покажутся в промежности»

Если при переднеподбородочном виде, которому соответствует вертикальный размер (равен малому косому размеру при затылочном предлежании), плод некрупный и его размеры клинически соответствуют размерам таза, можно предполагать, что роды пройдут через естественные родовые пути. В большинстве случаев плод в поперечно-подбородочном виде лицевого предлежания развернется в более благоприятный с клинической точки зрения переднеподбородочный вид.

50 лет назад, когда смертность и частота осложнений после кесарева сечения были высокими, предпринимали попытки разворота головки из лицевого предлежания в затылочное. Эту процедуру проводили при полном или почти полном раскрытии шейки матки на фоне глубокого наркоза в комбинации с препаратами, расслабляющими маточную мускулатуру. В предыдущем издании этого руководства Чассер Мойр (1964) описал свою методику так:

«При выявлении в начале родов (латерально-подбородочного) вида в пяти случаях мне удалось скорректировать предлежание плода и перевести его в затылочное путем простой внутриматочной манипуляции, которая состояла из "зацепления" затылочного бугра пальцами с одновременным выжиманием вверх подбородка и надбровной области большим пальцем, после чего роды всегда протекали нормально».

В наше время мы бы не рекомендовали такую манипуляцию, за исключением, возможно, очень осторожной попытки, которая будет успешной только при небольших размерах плода и сравнительно больших размерах таза. Эту манипуляцию следует проводить только в случае уверенности, что она может быть проведена легко и атравматично.

Необходимо очень осторожно проводить тракции. Даже в случае, когда лицо врезывается, кости черепа могут располагаться в плоскости входа в малый таз. Руководящее положение в данном случае звучит так: «голова выше, чем вы думаете». Если предполагается использование акушерских щипцов, головка не должна прощупываться над лобковой дугой, а крестцовая впадина должна быть выполнена головкой плода. Можно использовать и классические щипцы, и щипцы Килланда. В случае лицевого предлежания подбородок является главным ориентиром вместо затылочного бугра. Если используют щипцы Килланда, то бороздки на рукоятках должны быть направлены в сторону подбородка. При использовании щипцов обеих разновидностей ложки направляют так же, как при переднем виде затылочного предлежания - вдоль подбородочно-затылочного диаметра головки. Изгиб ложек классических щипцов напоминает изгиб родового канала таза, подбородок находится у основания ложек, а лицо - непосредственно ниже уровня рукояток. При использовании щипцов Килланда верхний сегмент ложек располагается на уровне линии надбровных дуг, а лицо плода находится над уровнем перекреста рукояток.

Как только щипцы закреплены в нужном положении, рукоятки слегка опускают для придания головке максимального разгибания, таким образом она встает в позицию с наименьшим размером. На высоте схватки осуществляют тракции слегка книзу, просят пациентку потужиться, пока подбородок не окажется под лобковым симфизом. При использовании классических щипцов в этот момент рукоятки постепенно поднимают до уровня 45°, чтобы родился затылочный бугор. При использовании щипцов Килланда, кривизна которых меньше, рукоятки следует приподнимать только до горизонтального уровня, после чего происходит сгибание и рождение головки.

При заднеподбородочном виде лицевого предлежания, который не разворачивается в переднеподбородочный в процессе родов. В прошлом в таких ситуациях накладывали щипцы Килланда и выполняли поворот из заднеподбородочного и поперечно-подбородочного вида в переднеподбородочный. Однако в современном акушерстве подобную манипуляцию считают высокорискованной и родоразрешают пациентку путем кесарева сечения.

Пока плод еще совсем маленький, он может довольно свободно передвигаться в матке в разные стороны. Чем ближе дата родов, тем меньше свободного места остается ребенку. На небольшом сроке беременности врач может поставить пациентке диагноз «неустойчивое положение» – это означает, что плод еще активно перемещается. На ранних сроках это считается нормой. Конечное положение ребенок занимает, как правило, к 33–34-й неделе беременности (а при второй и следующих беременностях, даже на 38-й).

Предлежание свидетельствует о том, как малыш расположился в матке, – вниз головой или ножками. Помимо предлежания существует и термин «положение плода». В акушерстве правильность положения ребенка определяется отношением его оси к оси матки. Ось плода условно проходит вдоль позвоночника, соединяя его копчик и затылок. Ось матки делит ее на одинаковые половины. Относительно оси ребенок может располагаться в продольном положении, косом или поперечном.

Самым опасным считается поперечное положение. Естественные роды в этом случае запрещены, поскольку такое положение плода опасно сильными травмами новорожденного. При косом положении во избежание рисков, как правило, также назначается кесарево. Однако часто ребенок меняет положение с косого на нормальное продольное уже во время родов.

Вопрос 2. Каким бывает предлежание плода?

Помимо расположения вдоль или поперек оси матки, плод может лежать вниз или вверх ногами. В связи с этим выделяют два основных вида предлежания:

головное (головой вниз);
тазовое (вниз ногами или ягодицами).

Нормой считается положение малыша вниз головой, что и бывает в большинстве случаев. В зависимости от того, какая часть головы находится у входа в малый таз, оно также подразделяется на затылочное, теменное, лобное и лицевое. При затылочном голова малыша согнута, и поэтому такое положение называют сгибательным, а остальные – разгибательными.

Сгибательное головное предлежание – самое оптимальное и естественное положение ребенка, при котором роды беспрепятственно могут пройти естественным путем, так как сперва по родовым путям будет идти головка – самая объемная часть тела. Это позволит остальным частям выйти быстрее и легче.

Тазовое предлежание встречается намного реже. Выделяют три варианта тазового предлежания:

ножное (впереди расположены ножки ребенка);
ягодичное (впереди расположены ягодицы ребенка);
смешанное (впереди расположены ножки и ягодицы ребенка).

Ножное предлежание бывает полным (плод расположен обеими ногами вниз), неполным (одной ножкой) или коленным (он как бы сидит на коленках). Более благоприятным является ягодичное предлежание.

Вопрос 3. Что такое низкое предлежание?

Помимо перечисленных форм предлежания, существует и так называемое низкое предлежание. Под ним подразумевается слишком раннее опущение головы ребенка в область таза женщины. Как правило, это происходит за 3–4 недели до родов, но может случиться и раньше. Отклонением от нормы считается опущение головы до 22-й недели беременности. Результатом такого предлежания может стать преждевременное родоразрешение.

Если вам поставили подобный диагноз, важно беречь себя, ограничить физические нагрузки, включая активный отдых, и всевозможные стрессы, больше лежать, а также использовать поддерживающий бандаж. Низкое предлежание может также послужить причиной госпитализации будущей мамы в стационар под наблюдение.

Вопрос 4. В чем причины неправильного предлежания?

Определить конкретную причину того или иного положения плода в матке очень сложно, иногда и вовсе невозможно. Врачи выделяют ряд причин, из-за которых предлежание может стать неправильным:

высокая активность плода;
маловодие или многоводие;
перерастяжение (гипотонус) стенок матки – из-за повторной беременности или многоплодия;
маточные рубцы;
очень узкий таз беременной женщины;
аномалии матки (седловидная матка, двурогая и т.п.);
опухоли, миомы матки;
короткая пуповина;
обвитие ребенка пуповиной;
небольшой вес плода.

Вопрос 5. Чем опасно неправильное предлежание?

Предлежание – очень важный показатель для врача. От этого зависит способ родоразрешения, который будет назначен для того, чтобы избежать осложнений. Неправильно е предлежание опасно родовыми травмами и другими проблемами как для женщины (возможны разрывы наружных половых органов, гематомы), так и для ее ребенка (могут возникнуть гипоксия, асфиксия, гематомы), вплоть до гибели плода в самых тяжелых случаях.

Кроме того, сами роды могут проходить сложнее, возможна слабость родовой деятельности.

Вопрос 6. Как определить вид предлежания?

Самостоятельно определить расположение ребенка в матке невозможно. Это может сделать только врач.

Как правило, определение предлежания включено в плановые осмотры беременной женщины примерно с 28-й недели (когда положение малыша еще можно изменить). Оно осуществляется с помощью следующих методов:

наружное определение расположения плода акушером с помощью пальпации (ощупывания) через стенку живота;
влагалищный осмотр;

Вопрос 7. Как проходят роды при неправильном предлежании?

Определить положение ребенка очень важно: оно является одним из основных показателей для выбора способа родоразрешения. Так, самым благоприятным для естественных родов является головное затылочное (сгибательное) предлежание.

Однако не всегда головное предлежание – показатель для естественного родоразрешения. Подобное предлежание может стать опасным, если оно разгибательное (лобное, теменное или лицевое). Зачастую такое положение устанавливается непосредственно перед родами, и тогда во избежание возможных травм женщины и ребенка может быть проведено экстренное кесарево сечение. В некоторых ситуациях кесарево является обязательным. Так, при лобном и лицевом предлежании есть большой риск травмировать шею малыша, так как она очень сильно изогнута. Самым опасным считается лицевое предлежание. В таком положении шея находится в очень неблагоприятном состоянии и может быть травмирована.

Тазовое предлежание еще более непростое и несет с собой риск осложнений как у плода, так и у мамы. Сложность этого положения заключается в том, что первой рождается менее объемная часть тела ребенка, и дальнейшие роды проходят труднее.

Однако тазовое предлежание не всегда означает, что придется делать кесарево сечение. Например, при ягодичном положении женщина может попробовать родить сама. Выбор в данном случае всегда индивидуален. Все зависит от целого ряда причин: размеров плода (при тазовом предлежании крупным считается ребенок более 3,5 кг, а при головном – более 4 кг), размеров таза мамы, пола малыша (для мальчиков естественные роды в тазовом предлежании опасны травмами половых органов) и течения прежних родов.

Кроме того, роды естественным путем при тазовом предлежании зачастую приводят к разрывам и повреждениям половых органов мамы. Поэтому лучше сразу свести подобные риски к минимуму.

Вопрос 8. Каким может быть предлежание у двойни?

При многоплодной беременности малыши могут находиться в животе мамы в разном положении, и от этого зависит, насколько легче или проблемнее будут проходить роды.

Возможно несколько вариантов развития событий:

головное предлежание обоих детей. В таком случае зачастую, в отсутствие других показаний, разрешены роды естественным путем;
ребенок, находящийся ближе к выходу из матки, располагается в головном предлежании, а второй – в тазовом. В этой ситуации роды также могут без проблем пройти естественно;
первый малыш находится в тазовом положении, второй – в головном. При родах они могут зацепиться головами, поэтому, возможно, врач назначит роды путем кесарева сечения;
если один из детей находится в поперечном предлежании, как правило, назначается кесарево сечение.

Вопрос 9. Можно ли заставить плод повернуться в нормальное положение?

Малыш может переворачиваться в животе мамы достаточно долго, поэтому, если гинеколог диагностировал неправильное предлежание, малыша можно попробовать заставить повернуться самостоятельно. Этому способствует, например, плавание в бассейне. Также дома можно делать следующие упражнения:

дважды в день по 10–15 минут становиться в коленно-локтевую позицию;
переворачиваться самой: лечь на один бок, полежать около 10 минут, а затем быстро развернуться на другой бок, и так повторить 4 раза.

Такими упражнениями нельзя заниматься, если существует угроза преждевременных родов, если есть рубцы на матке, предлежание плаценты, гестоз и любые осложнения беременности.

Если исследования показали, что плод перевернулся, для фиксации его положения можно носить специальный бандаж. Важно помнить, что бандаж может назначить только врач, самостоятельно выбирать и носить его нельзя.

Вопрос 10. Может ли врач сам перевернуть плод?

В прошлом врачи пытались перевернуть ребенка руками, но сегодня это перестали делать по причине низкой эффективности, а главное – осложнений. Ручной поворот опасен нарушениями состояния плода, а также преждевременной отслойкой плаценты, а значит, и преждевременными родами.

Если врач диагностировал у вас предлежание, отличное от головного, не стоит паниковать. Во-первых, ребенок достаточно долго может менять свое положение сам. Но самое важное, что риски осложнений сводятся к минимуму, если предлежание диагностировано вовремя, поэтому не забывайте регулярно посещать гинеколога во время беременности и проходить все необходимые обследования. Бояться кесарева сечения в таком случае тоже не стоит: только так вы получите гарантию того, что роды пройдут без травм, и вы, а главное, и ваш малыш останетесь здоровы.

Оно образуется обычно во время родов, но может возникнуть и задолго до них. Мы неоднократно устанавливали рентгенографически все три степени разгибания головки за 1-2 недели до начала родов.

Роды в лицевом предлежании или вставлении не редки. Они составляли, по данным руководимой нами клиники, 0,23% (Г. Я- Молчанова); они наблюдаются у повторнородящих несколько чаще, чем у первородящих.

Лицевое предлежание и вставление могут иметь место к моменту начала родов, но в большинстве случаев лицевое предлежание возникает вторично, из лобного предлежания. В таких случаях головка оказывается первоначально вставленной во вход таза лбом, причем лобный шов и прилегающая к нему часть лицевой линии (линия, идущая от переносья к подбородку через спинку носа и рот) находятся в поперечном или, значительно реже, в одном из косых размеров таза.

Распознавание лицевого предлежания

При максимальном разгибании головки она откидывается назад, к спинке плода. При этом позвоночник плода, а вместе с ним и спинка вгибаются внутрь, вследствие чего спинка удаляется от прилегающей к ней стенки матки, а грудная клетка, наоборот, приближается и вплотную подходит к соответствующей стенке матки. Совокупность этих данных создает ряд характерных для лицевого предлежания признаков, которые могут быть установлены путем наружного исследования: наличие углубления между запрокинутой кзади головкой и спинкой плода; отсутствие характерной выпуклости спинки в боковых отделах матки; наличие центра сердечных тонов плода на стороне грудной его поверхности, т. е. со стороны, противоположной затолку.

Влагалищное исследование подтверждает диагноз разгибательного предлежания. При выраженном лицевом вставлении прощупывание носа, рта и подбородка с несомненностью говорит об этой патологии. Если головка обезображена вследствие значительной конфигурации и большой родовой опухоли на лице, лицевое предлежание может быть ошибочно принято за ягодичное. Дифференциально-диагностическими признаками будут прощупывание подбородка, надбровных дуг, ротового отверстия, твердых валиков десен при лицевом предлежании или крестца и копчика при ягодичном предлежании.

Влагалищное исследование следует производить очень бережно, чтобы не повредить глаз.

Когда установлено лицевое предлежание, надо определить позицию и вид плода. При подбородке, обращенном влево, имеется вторая позиция, при этом затылок, а следовательно, и спинка обращены вправо. Если подбородок обращен вправо, имеется первая позиция. Подбородок, обращенный кпереди (затылок, а следовательно, и спинка - кзади), говорит о заднем виде, а обращенный кзади - о переднем виде.

Предсказание родов в лицевом предлежании всецело зависит от качества оказываемой помощи. При правильном ведении родов смертность и даже заболеваемость матерей и детей могут быть устранены почти полностью. Прогноз ухудшается, если врачебная помощь запаздывает или является нерациональной, особенно если производят необоснованные попытки оперативного родоразрешения.

Биомеханизм родов. Головка еще в самом верхнем отделе малого таза встречает препятствие со стороны родового канала. Преодолевая под влиянием родовых сил это препятствие, головка начинает совершать биомеханизм родов, находясь еще во входе в таз.

Первый момент биомеханизма родов в лицевом предлежании - разгибание головки. Подбородок, ставший ведущей точкой, опускается все ниже и ниже.

Второй момент - внутренний поворот головки - протекает одновременно с первым, но становится особенно выраженным при переходе из широкой части полости малого таза в узкую.

Подбородок, все больше и больше поворачиваясь кпереди, постепенно вместе с лицом выходит из половой щели; головка устанавливается большим своим сегментом в выходе, при этом она упирается подъязычной областью в нижний край лонного сочленения, где и образуется точка фиксации.

Очень редко поворот головки совершается подбородком кзади, по направлению к копчику. В дальнейшем головка вновь совершает вращение до тех пор, пока подбородок не подойдет под лонное сочленение.

Такое стойкое образование переднего вида (подбородок кзади) является очень редким осложнением родов в лицевом предлежании. В громадном же большинстве случаев подбородок поворачивается кпереди и поэтому дальнейшее продвижение головки по родовому каналу становится возможным. При этом совершается третий момент биомеханизма родов - сгибание головки .

Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается, как обычно: головка поворачивается лицом при первой позиции (спинка влево) к правому бедру матери, при второй позиции - к левому ее бедру.

Следует добавить, что если объем головки несколько меньше или таз несколько шире обычного, нет необходимости в полном разгибании головки. В таких случаях в течении биомеханизма родов будут наблюдаться отклонения, приближающиеся по своему характеру к биомеханизму родов то в лицевом, то в лобном предлежании.

Течение родов при лицевом предлежании плода

При хорошей родовой деятельности, нормальном тазе, нормально развитом (не крупном) плоде и при отсутствии других осложняющих роды обстоятельств течение родов при лицевом предлежании бывает благоприятным. В этих случаях продолжительность родов лишь немногим больше, чем в заднем виде затылочного предлежания. Если же при родах в лицевом предлежании имеется слабость родовых сил, сужение таза, крупный плод или какие-нибудь другие осложняющие обстоятельства, роды могут принять затяжной характер и тяжелое течение. Тяжелое течение родов наблюдается и в тех случаях, когда при прочих благоприятных условиях не наблюдается полного разгибания головки, вследствие чего головка в течение всего времени, необходимого для ее прохождения через родовой канал, занимает переходное между лицевым и лобным положение.

Этим можно объяснить, что самопроизвольно и без серьезных осложнений со стороны матери и плода заканчивается лишь 85% родов в лицевом предлежании.

К числу осложнений родов относится преждевременное и раннее отхождение вод, а также часто сопутствующее этому выпадение петли пуповины, слабость родовых сил, затяжные роды, инфицирование родового канала (эндометрит в родах); при анатомическом сужении таза или даже при нормальных его размерах, но при головке, хотя бы немногим превышающей обычный объем, легко возникает картина клинически узкого таза с проистекающими отсюда последствиями.
Особенно серьезные осложнения наблюдаются, когда подбородок делает поворот кзади и окончательно устанавливается в выходе таза над копчиком. В таких случаях дальнейшее продвижение плода по родовому каналу становится невозможным, и если роженице не будет оказана немедленно помощь, ей угрожает разрыв матки, септицемия, мочеполовые свищи и пр.

Как уже отмечалось, прорезывание головки в лицевом предлежании совершается, как правило, в заднем виде. Следовательно, над промежностью прорезывается широкая часть черепа. Поэтому в родах при лицевом предлежании часто наблюдаются обширные разрывы промежности и мышц тазового дна.

Затяжной характер родов обычно неблагоприятно сказывается и на течении последового и послеродового периодов, которые также нередко протекают с осложнениями - кровотечением и инфекцией.

Серьезным испытаниям в родах при лицевом предлежании подвергается и плод. Головка его при прохождении через родовой канал резко конфигурируется, что нередко ведет к нарушению мозгового кровообращения - отеку головного мозга и внутричерепным кровоизлияниям, влекущим за собой асфиксию или даже смерть плода.

Головка резко отогнута назад и имеет долихоцефалическую форму. Большая родовая опухоль расположена на лице, которое от этого обезображено: все лицо, особенно губы и веки, представляет собой багрово-красную припухлость. Отек иногда распространяется и на переднюю часть шеи, а также на язык, вследствие чего сосание в первые дни затруднено. Все эти явления в течение нескольких дней бесследно исчезают.

Ведение родов при лицевом предлежании родов

Ведение родов при лицевом предлежании должно быть выжидательным, так как в громадном большинстве случаев они заканчиваются самопроизвольно без существенного ущерба для здоровья матери и плода.

В периоде раскрытия необходимо принять меры к сохранению Целости плодного пузыря. С этой целью при прочих благоприятных условиях достаточно уложить роженицу в кровать на спину. У рожениц с узким тазом, у «старых» первородящих и в других случаях, когда имеется опасность разрыва плодного пузыря еще до полного раскрытия зева, целесообразно ввести во влагалище кольпейринтер.

При значительном сужении таза или наличии крупного плода с плотной объемистой головкой, распознанных при целом плодном пузыре или вскоре после отхождения вод, выжидать самопроизвольные роды нецелесообразно, так как можно упустить возможность наиболее рационального при таком сочетании обстоятельств вмешательства - кесарева сечения.

При выжидательном ведении родов следует неотступно наблюдать за роженицей, чтобы не остались незамеченными начальные признаки угрожающего разрыва матки, ущемления мягких родовых путей, инфицирования родового канала, асфиксии плода. В таких случаях показано немедленное оперативное родоразрешение. Выбор операции будет зависеть от имеющихся условий: при высокостоящей (отталкиваемой от входа) головке и хорошем состоянии роженицы и плода - кесарево сечение; при головке, находящейся в полости или в выходе таза, и живом плоде - щипцы; перфорация головки производится во всех случаях при мертвом плоде (в исключительных случаях перфорация головки может быть произведена и на живом плоде) и т. п.

Уже отмечалось, что при переднем виде лицевого предлежания (подбородок кзади) самопроизвольные роды невозможны, если головка не совершит поворота подбородком кпереди (задний вид). Поэтому в таких случаях необходимо тщательное наблюдение за течением биомеханизма родов путем повторных влагалищных исследований, чтобы не упустить благоприятного момента для кесарева сечения. В противном случае, если головка установится в выходе таза подбородком над копчиком, врач будет вынужден произвести для спасения жизни матери перфорацию головки плода.

Акушерское пособие во время прорезывания головки нужно проводить особенно тщательно, чтобы не травмировать головку плода (его лицо), промежность и тазовое дно матери. В частности, заключительный момент рождения головки - ее сгибание - должен происходить очень медленно.

Само собой разумеется, что в процессе наблюдения за родами необходимо своевременно предпринять профилактические мероприятия против инфекции (антибиотики), слабости родовых сил, внутриутробной асфиксии плода и других осложнений.

В лицевом предлежании оказывается только один ребенок из тысячи. В этом случае голова откинута назад, подбородок выдвинут вперед, рот и нос находятся в середине тазовой полости. Роды естественным путем возможны, но необходимо, чтобы подбородок занял фиксированное положение под лобковой костью.

Не нужно путать лицевое предлежание с лобным, так как в последнем случае возможно только кесарево сечение.

С момента зачатия и до самых родов будущая мама постоянно пребывает в страхе за свое маленькое чудо, которое все эти 9 месяцев находится у нее в утробе. Ведь малышу придется пройти огромный нелегкий путь от крошечной клеточки до маленького человечка, и на нем он сталкивается со множественными проблемами.

Если беременность протекает хорошо, плод развивается правильно и никаких проблем не выявлено, то женщина вполне может родить без каких-либо посторонних манипуляций. Но не всегда все идет, как хотелось бы. Одной из частых патологий, являющихся прямым показанием к кесареву сечению, является неправильное расположение плода перед родами.

Небольшая информация для будущих родителей

Маленький кроха буквально с первых недель своего прикрепления к матке начинает активно двигаться и даже отталкиваться от стенок, благо он еще слишком мал и места в матке для него предостаточно. Но эта свобода продолжается только до середины второго триместра. Дальше ребенку становится все сложнее менять позу. Он вынужден принять самое удобное для него и для будущих родов в целом положение и в таком состоянии ждать появления на свет.

Именно поэтому акушеры из женской консультации начиная с 30 - 34 недель тщательно следят за расположением плода в утробе и стараются подобрать оптимальный вариант родоразрешения. И все-таки не стоит паниковать раньше времени: нередки случаи, когда ребенок в самый последний момент каким-то образом принимал правильное положение и рождался естественным путем абсолютно здоровым.

Какие бывают разновидности патологий?

Обычно опытный акушер-гинеколог может определить положение плода, прощупав живот беременной, но все же окончательный вердикт будет поставлен после УЗ-исследования, и только потом врачи будут решать, каким образом принять роды. Конечно, сильно расстраиваться не стоит, но каждая будущая мать просто обязана знать, какие патологии могут быть и чего ждать в конкретном случае.

Итак, плод может находиться в тазовом или головном предлежании, которые, в свою очередь, имеют отдельные разновидности. О них мы поговорим ниже. При очередном приеме в ЖК будущая мамочка может услышать, помимо расположения плода, о так называемой позиции. Этот термин используется в медицине для сопоставления спины ребенка и маточной стенки. Малыш может расположиться продольно, то есть головой вниз или вверх, или поперек, соответственно, головкой вправо или влево.

При продольном расположении естественные роды без осложнений возможны в том случае, если головка ребенка находится снизу, то есть ближе к родовым путям. Правда, даже в этом случае есть небольшие нюансы, но в целом роженица вполне способна родить сама.

В случаях, когда плод расположен поперечно, естественное родоразрешение полностью исключается. В данном случае есть только один способ — кесарево сечение.

Тазовое предлежание

Это тот самый случай, когда ребенок буквально "сидит" на выходе. При этом тазовое предлежание может, в свою очередь, быть нескольких видов:

ягодичное (головка малыша сверху, ягодицы снизу, ножки приподняты ближе к лицу);

ножное (ребенок как бы стоит на ногах или, возможно, только на одной ножке);

смешанное (малыш при таком предлежании может "сидеть" на ягодицах, согнув ножки в коленках).

Роды при тазовом предлежании в принципе возможны, но очень рискованны. Во время родовой деятельности как мать, так и малыш могут получить серьезные травмы. Поэтому рекомендуется прислушаться к врачам и согласиться на кесарево сечение.

Головное предлежание плода

Это самое правильное и безопасное положение, при котором травм для малыша и роженицы сводятся к минимуму. При головном предлежании головка малыша находится у самых родовых путей и во время родов появляется первой.

Головное предлежание также можно разделить на несколько видов:

Затылочное — самое идеальное и естественное положение ребенка, при котором продвигаться по родовым путям малыш будет затылком вперед.

Переднеголовное.

Лобное — по мнению врачей, самое опасное головное предлежание. В данном случае единственным выходом является кесарево сечение.

Лицевое предлежание плода — почти так же опасно, как и лобное. При продвижении по родовым путям есть риск получения травмы позвоночника. Именно на таком виде патологии остановимся более подробно ниже.

Что значит лицевое предлежание плода и чем это опасно?

Это крайняя степень разгибания головки малыша. Причем изначально при опускании наблюдается лобное предлежание, и только потом оно переходит в лицевое. Обычно такое предлежание происходит непосредственно в момент родов, но бывают случаи, когда такое состояние возникает задолго до начала родов и диагностируется с помощью УЗ-исследования.

По некоторым клиническим данным, такое предлежание наблюдается примерно у 0,30 % всех беременных. При этом повторнородящие женщины подвержены таким патологиям чаще, чем первородящие.

Как диагностируется неправильное предлежание плода?

При лицевом предлежании головка малыша сильно откидывается назад и прижимается к спинке, при этом грудная клетка ребенка вплотную прилегает к стенкам матки. Все эти условия в совокупности создают ряд характерных признаков, при помощи которых опытный акушер с легкостью может определить наличие лицевого предлежания плода.

В правильной постановке диагноза нелишним будет и которое необходимо проводить очень аккуратно, дабы не навредить малышу. Врач легко может прощупать с одной стороны подбородок, а другой — носик и В этом случае наличие лицевого предлежания не вызывает никаких сомнений.

Почему это происходит?

Такое неправильное предлежание плода в матке наблюдается крайне редко, примерно 1 к 400 родам. Чаще подвержены подобной патологии повторнородящие женщины. Причины лицевого предлежания плода могут быть разными: узкий таз роженицы, слишком пониженный тонус матки, неравномерное сокращение ее сторон.

Лицевое предлежание может быть как первичным, так и вторичным. Первый вариант наблюдается крайне редко, и отмечается задолго до начала родовой деятельности. Причины могут быть различным, к примеру, когда наблюдается опухоль щитовидной железы у ребенка. Вторичное предлежание наблюдается чаще. Оно образуется из так называемого лобного. В основном такое случается при узком тазе у роженицы.

Механизм родов при лицевом предлежании плода

В самом начале родовой деятельности при лицевом предлежании головка ребенка, вместо того чтобы согнуться, разгибается кзади. Далее идет внутренний поворот головки, это происходит во время перехода из широкой части малого таза в узкую. Затем происходит разгибание подбородка кпереди, при этом головка располагается в тазовом дне. И наконец, происходит прорезывание личика малыша. В конечном итоге наблюдается поворот плечиков и головки в точности так, как это происходит при затылочном предлежании.

Последствия естественных родов при лицевом предлежании для ребенка и мамы

Последствия лицевого предлежание плода (ребенка) в целом зависят от течения родовой деятельности и профессионализма врачей. Следует понимать, что такая патология не может не сказаться на состоянии малыша. Сразу после родов наблюдается сильная отечность и кровоизлияния на веках, губах новорожденного. Язык и дно полости рта крайне опухают, что приводит к проблемам с кормлением в первые дни жизни малыша.

Прогноз и последствия лицевого предлежание плода относительно благоприятны. Как правило, 93% роженицам не требуется хирургическое вмешательство и лишь у 20% был разрыв промежности.

К сожалению, несмотря на положительный прогноз при лицевом предлежании плода, последствия для ребенка не всегда благоприятны. При таких обстоятельствах резко возрастает число мертворожденных. Главная проблема в данном случае заключается в обвитии пуповины, что наблюдается гораздо чаще, чем при затылочном предлежании.

Отзывы опытных мам

Если пройтись по многочисленным женским форумам в интернете, можно сделать вывод, что последствия лицевого предлежания плода, как и отзывы, могут отличаться в зависимости от конкретной ситуации. Часто женщины отмечают, что первичное предлежание - еще не приговор, и все может измениться, то есть малыш может еще повернуться так, как положено, в самый непредсказуемый момент. Многие мамочки советуют выполнять ряд упражнений для корректировки положения плода в матке, но прежде чем прислушиваться к их советам, нелишней будет профессиональная консультация врача по этому поводу.

Но все же стоит быть реалистами и не ждать чуда до последнего. Если ваш гинеколог говорит, что наблюдается лицевое предлежание плода, последствия и причины которого вынуждают прибегнуть к кесареву сечению, то стоит не рисковать здоровьем своим и малыша, а всецело положиться на многолетний опыт врача.

Как ведутся роды при подобной патологии

Если установлено лицевое предлежание и пока нет родовой деятельности, используется выжидательная тактика. Иными словами, врачи, скорее всего, положат будущую мать в заранее, но ничего не будут предпринимать. В большинстве случаев все решает сама природа и роды проходят без каких-либо серьезных последствий для матери и малыша. В случае лицевого предлежания естественное родоразрешение хоть и осложнено, но все же возможно. При лобном же предлежании, в особенности в сочетании с нормальными размерами таза и доношенной беременностью, естественные роды невозможны. Они произойдут, если лобное предлежание перейдет в лицевое или переднеголовное, при некрупном плоде и вместительном тазе.

Если началось раскрытие шейки матки, необходимо положить роженицу на спину и стараться не повредить плодный пузырь. При наличии крупного плода или узкого таза роженицы и лицевого предлежания плода рекомендации врачей всегда сходятся в немедленном хирургическом вмешательстве. Иначе есть риск пропустить наиболее благоприятное время и нанести серьезный вред как матери, так и ребенку.

Почему вообще плод может принять неправильную позу?

Как мы уже писали выше, природой заложено так, что перед родами ребенок принимает самую благоприятную позу для себя и матери, то есть продольно, с затылочным предлежанием. Но, увы, нередки случаи, когда что-то идет не по плану и малыш располагается не так как надо. Причин может быть несколько:

После неоднократных выскабливаний, абортов, множественных родов и даже перенесенных операций кесарева сечения может наблюдаться гипертонус нижних частей матки, в то время как в верхних отделах будет значительное снижение тонуса. Вследствие такого состояния плод может оттолкнуться от входа в таз и принять неестественное для него положение.

Немаловажную роль играет и особенности самого ребенка, к примеру, крупный или слишком активный плод, недоношенность.

Выраженные аномалии матки (двурогая, седловидная матка, миомы), узкий таз.

Обвитие пуповиной, вследствие чего сильно ограничивается подвижность плода.

Методы исправления неправильного предлежания

Существует комплекс упражнений, с помощью которых можно скорректировать расположение плода еще до начала родов. Комплекс порекомендует лечащий врач. Помимо гимнастики в ход могут пойти такие методы как ныряние в бассейн, акупунктура, гомеопатия, психологическое внушение, ароматерапия и даже музыкотерапия. Вы можете пробовать все, что душе угодно, только с условием: быть предельно аккуратной и не стесняться по любым вопросам (даже самым незначительным) обращаться к своему гинекологу.

Действенность таких упражнений, по некоторым данным, может достигать 80%. Но стоит помнить, что ни в коем случае не стоит заниматься подобным без предварительной консультации с ведущим врачом. Ведь ситуация в каждом случае индивидуальна и могут быть серьезные противопоказания. Так, к прямым противопоказаниям к подобной гимнастике можно отнести рубцы и опухоли на матке, предлежание плаценты, гестоз, тяжелые воспалительные заболевания. Таким образом вы можете нанести существенный вред вместо пользы.

И помните: в любом случае конечный вердикт должен вынести врач и ему виднее насколько все серьезно. И если принято решение делать кесарево сечение, ничего страшного в этом нет. Главное, чтобы на свет появился здоровый малыш, а с мамой все было в порядке.