Алгоритм обследования пациента детского возраста. Методика объективного обследования ребенка. Государственное образовательное учреждение

Авторы: д.м.н., профессор Н.В.Болотова
к.м.н. С.В.Лазебникова
к.м.н., доцент А.П.Аверьянов
к.м.н. Н.Ю.Филина
Под редакцией чл.-кор. РАМН, профессора
П.В.Глыбочко
© Авторы, 2006
© Саратовский медицинский
университет, 2006

Электронное учебное пособие
предназначено для студентов III-IV курсов
высших медицинских учебных заведений для
самостоятельной подготовки к практическим
занятиям по курсу пропедевтики детских
болезней.
Учебная база: Центр практической
подготовки педиатрического факультета.

Том.

Методика
клинического
обследования
кожи и
подкожной
жировой
клетчатки

Навыки для овладения:

1. Общий осмотр кожи ребенка.
2. Определение эластичности, температуры,
влажности кожи.
3. Определение дермографизма и его оценка
4. Определение тургора мягких тканей,
толщины подкожно-жировой клетчатки.

Осмотр ребенка проводится:

1.
2.
3.
4.
В теплом помещении
При дневном освещении
В боковом проходящем свете
Раздевать детей раннего возраста полностью,
детей старшего возраста – постепенно, по ходу
осмотра (сверху вниз).

Общий осмотр

Окраска кожи, наличие пигментированных,
депигментированных участков.
Осмотр кожных складок: за ушными раковинами, на
шее, в подмышечных и паховых областях, на бедрах,
ягодицах, в межпальцевых промежутках.
Обратить внимание на развитие венозной сети,
выраженность кожных сосудов в виде сосудистых
звездочек, ангиом.

Пальпация

Температура кожи
Местное изменение
температуры кожи
(повышение при
воспалении суставов,
похолодание
конечностей - при
спазме сосудов).

Пальпация

Влажность кожи – поглаживание пальцами врача
симметричных участков тела – подмышечных
впадин, паховых областей, конечностей, ладоней,
стоп, туловища, лба, у грудных детей – затылка.
Различают
влажность - умеренную и повышенную
сухость кожи – тотальную, локальную.

Пальпация

Определение толщины и
эластичности кожи:
указательным и большим
пальцами захватить кожу без
подкожно-жирового слоя в
небольшую складку на
тыльной поверхности кисти,
на передней поверхности
грудной клетки, над
ребрами, на внутренней
поверхности плеча и
передней брюшной стенке.

Пальпация

Если кожная складка
расправляется сразу же
- эластичность кожи
считается нормальной.
Если расправление
кожной складки
происходит
постепенно –
эластичность снижена.

Пальпация

Исследование
дермографизма:
механическое
раздражение кожи на
груди или животе.
Появляется белая
(белый дермографизм)
или красная (красный
дермографизм)
полосы.

Пальпация

Отмечают время появления (скрытый
период) и исчезновения дермографизма
(явный период) в секундах.
По времени появления дермографизм
делят на быстрый и медленный.
По длительности явного периода – на
стойкий и нестойкий.

Оценка состояния видимых слизистых оболочек:

Отметить изменение
цвета (бледность,
цианотичность,
гиперемию, наличие
налетов,
кровоизлияний).

Оценка состояния полости рта и зева

Оценка состояния наружных половых органов

Оценка состояния волос:

количество и состояние (много, мало;
пушковые, стержневые, мягкие, жесткие,
тусклые, блестящие)
локализацию (на голове, в крестцово-поясничной
области, плечах, руках, ногах;
на лобке, в подмышечных впадинах, на лице – как
проявление вторичных половых признаков).

Оценка состояния ногтей на руках и ногах:

Форма
(часовое стекло)
Ломкость
Исчерченность

Исследование подкожно-жирового слоя

Исследование подкожножирового слоя
1. Осмотр (равномерность распределения
подкожно-жировой клетчатки)
2. Пальпацию

Определение состояния тургора (упругого сопротивления) мягких тканей:

большим и указательным
пальцами правой руки
сдавливают кожу и
подлежащие мягкие ткани на
внутренних поверхностях
бедра и плеча.
Тургор мягких тканей снижен,
если при сдавлении
определяется ощущение
вялости или дряблости.

Пальпация подкожно-жирового слоя

Толщина подкожножирового слоя:
Большим и указательным
пальцами правой руки
берется продольная складка
на животе (на уровне пупка
и кнаружи о него), на
груди (у края грудины), на
спине (под лопатками), на
конечностях (внутренних
поверхностях плеч и бедер)
и на лице (в области щек).
В норме -1-1,5 см.

Нормотрофия

Показатель здорового ребенка, имеющего:
средне-возрастные показатели массы тела,
роста и правильное их нарастание;
нежно-розовую бархатистую кожу, хороший
тургор мягких тканей;
отсутствие нарушения пищеварения и
патологических отклонений со стороны
внутренних органов;
правильное нервно-психическое развитие.

Гипотрофия

Хроническое расстройство питания и
нарушение обмена веществ, протекающие со
значительным снижением массы тела.
Клинически
выделяют
3
степени
хронического расстройства питания

Гипотрофия I степени

Уменьшение подкожного жирового слоя на
туловище и частично на конечностях,
снижение массы тела на 10-20%, умеренное
снижение тургора мягких тканей

Гипотрофия II степени

Уменьшение подкожной клетчатки на
туловище и конечностях, снижение массы
тела на 20-40% и тургора мягких тканей

Гипотрофия III степени

Тяжелая форма истощения, уменьшение
подкожно-жирового слоя на туловище,
конечностях, лице и снижение массы тела на
40-50%.

Ожирение

Избыточное
отложение подкожного
жира, которое может
быть равномерным или
неравномерным
(преимущественно в
области грудных желез,
бедер, ягодиц, живота).

• Корреспонденты на фрагмент
• Поставить закладку
• Посмотреть закладки
• Добавить комментарий
• Судебные решения

Алгоритм действий участкового педиатра при
проведении приема больного ребенка от 1 до 5 лет

Цель: постановка предварительного диагноза и определение тактики ведения больного ребенка до выздоровления (стабилизации состояния в зависимости от диагноза)

1. Приветствовать родителей и ребёнка

2. Установить доверительные отношения с родителями и ребёнком

3. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать типовой договор на оказание медицинских услуг для взрослых и детей в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки

4. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать информированное добровольное согласие пациента на выполнение медицинской услуги в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки

5. Вымыть руки согласно технике мытья рук, при необходимости надеть маску

6. Выявить проблемы у ребёнка при первичном визите и последующих осмотрах, общие признаки опасности, пять основных симптомов (кашель или затрудненное дыхание, боль в горле и проблемы с ушами, диарея, лихорадка, нарушение питания), оценить прививочный статус ребёнка, кормление ребёнка и уход в целях развития

7. Собрать анамнез (как протекала беременность у мамы, как прошли роды, анамнез жизни, анамнез заболевания ребёнка, аллергологический анамнез, наследственность, при инфекционных заболеваниях - эпиданамнез)

8. Провести объективный осмотр ребёнка

9. Определить признаки опасности, после 2 месяцев общие признаки опасности (ОПО)

10. Оценить психофизическое развитие ребёнка

11. Оценить состояние, самочувствие, тип телосложения ребёнка

12. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки

Оценить тургор кожных покровов, реакцию кожной складки (выявление признаков обезвоживания)

Оценить цвет кожных покровов, ладоней

Выявить наличие высыпаний на коже, их характер

Определить наличие центрального цианоза

Определить наличие отёков (в т.ч. на стопах)

Осмотреть глаза ребёнка на наличие выделений, их характера, длительности; помутнения роговицы, покраснения конъюнктивы глаз, запавших глаз

Осмотреть ушную раковину, слуховой проход, наличие и характер выделений из уха, их длительность

Пропальпировать периферические лимфатические узлы, молочные железы

13.Оценить функции костно-мышечной системы (визуальный осмотр, пальпация костей черепа (в т.ч. болезненное припухание за ухом), определение формы головы, конечностей, состояние большого родничка, объёма движений в суставах, состояние и количество зубов, наличие ригидности затылочных мышц)

14. Объективно исследовать органы дыхания

Определить форму грудной клетки, наличие втяжения грудной клетки,

Осмотреть зев (состояние миндалин, наличие налёта на слизистой оболочке ротовой полости, язв)

Определить носовое дыхание, наличие выделений из носа, их характер, длительность

Определить ЧДД в минуту, при необходимости - повторить подсчёт ЧДД

Определить, есть ли у ребёнка стридор или астмоидное дыхание

Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию лёгких

15. Объективно исследовать органы кровообращения

Провести визуальный осмотр области сердца

Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов, сосчитать ЧСС, измерить АД (по показаниям)

16. Объективно исследовать органы пищеварения

Определить характер питания, аппетит, наличие жажды у ребёнка

Осмотреть полость рта (зубы, язык, слизистая оболочка полости рта)

Осмотреть область живота

Провести пальпацию, перкуссию (в т.ч. определение размеров селезёнки и печени по Курлову), аускультацию живота

Выяснить характер стула, его кратность, наличие патологических примесей

(кровь, слизь)

17.Объективно исследовать органы мочеполовой системы (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия области почек)

18. Вымыть руки согласно технике мытья рук после осмотра ребенка

19.Оценить физическое развитие ребёнка по карте оценки физического развития детей

20. Провести психофизический скрининг и определить наличие отставания в психофизическом развитии

21.Установить предварительный диагноз, группу риска, определить классификацию по ИВБДВ

22.Определить необходимые методы обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения

23. Определить вид лечения - амбулаторное или стационарное

24. Назначить лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения, при тяжёлых состояниях оказать экстренную помощь в кабинете для оказания неотложной помощи и госпитализировать экстренно с рекомендациями (поить, кормить, согревать ребёнка), по показаниям - плановая госпитализация через портал в стационары города, в дневной стационар Поликлиники, организация СНД, консультация узких специалистов

25. Дать профилактические рекомендации (своевременно проходить профилактический осмотр, получать профилактические прививки, о преимуществах грудного вскармливания, рациональном питании, профилактике ОКИ, ОРИ, закаливании ребёнка)

27. Проводить последующее диспансерное наблюдение в соответствии с диагнозом при взятии ребёнка на диспансерный учет

28. Провести совместную консультацию в КЗР при выявлении проблем по питанию и уходу за ребёнком

29. Заполнить форму №039/у

Индикаторы эффективности: выздоровление/стабилизация состояния ребёнка

Исследование стоматологического статуса у детей следует проводить в стоматологическом кабинете детского сада, в столовой во время приема детьми пищи, в спальне во время сна и в игровой комнате во время свободных занятий.

Осмотр и наблюдение за детьми проводит врач-стоматолог. Полученные данные вносятся в соответствующий раздел карты «История развития ребенка дошкольного возраста».

В соответствии с поставленными задачами при осмотре ребенка в стоматологическом кресле устанавливаются следующие данные: наличие «лицевых признаков» аномалий прикуса; состояние функции смыкания губ, положение языка; характер дыхания, а также наличие «лицевых признаков» вредных привычек закусывать или облизывать верхнюю или нижнюю губу, прикусывать язык, щеку и др.; состояние лимфатических узлов; состояние полости рта: аномалии уздечек верхней, нижней губы и языка; состояние десен; гигиена полости рта; наличие пороков развития тканей зуба и кариеса, а также деформаций зубных рядов и аномалий прикуса.
Лицевыми признаками неправильного дыхания являются следующие симптомы: узкие щелевидные ноздри, рот полуоткрыт, губы сухие, не смыкаются или смыкаются с напряжением; в состоянии покоя заметно увеличение нижней трети лица, при осмотре лица в профиль заметен «двойной подбородок». Если ребенок привык дышать через рот, но знает о том, что нужно дышать через нос и ему напоминает об этом, то на период осмотра он может принять «правильное» дыхание через нос, однако из-за быстро наступающей гипоксии через 4-5 дыханий ребенок обязательно откроет рот и «облегченно» глубоко вздохнет.
При осмотре ребенка в стоматологическом кресле представляется возможным, разговаривая с ним, выявить признаки нарушений артикуляции. При этом следует обращать внимание не только на неправильное звучание тех или иных букв и звукосочетаний, но и на положение губ, языка и челюстей при формировании речи, звукопроизношении, при произношении слов и словосочетаний.
Осмотр и наблюдение детей в столовой позволяет выявить нарушение функций жевания и глотания.
Нарушения функции жевания - основной функции зубочелюстной системы - выражаются в изменении фаз жевания, неравномерном распределении жевательного давления на зубы, увеличении и уменьшении числа жевательных движений и удлинении времени пережевывания пищи и формирования пищевого комка. Все эти симптомы возникают при аномалиях прикуса, что обусловлено неправильным или недостаточным контактом между зубами верхней и нижней челюсти.
Признаком неправильного пережевывания пищи является стремление ребенка запивать пищу водой, компотом и т. д. Остающиеся на столе корки, кусочки сухого хлеба, непережеванные или нетронутые кусочки мяса - все это свидетельствует о нарушениях жевания. Долгое пребывание за столом - признак вялого жевания.

Клинические симптомы нарушения функции глотания обусловлены изменением положения языка и повышенным напряжением мимических мышц (чаще подбородочной и круговой мышц рта), в норме не принимающих участия в акте глотания.
При глотании в стадии «отправного толчка» отмечается напряжение нижней губы, углов рта, подбородка. При этом зубы нижней челюсти не контактируют с зубами верхней челюсти и язык отталкивается от напряженных губ и щек, располагаясь между зубами.
Наблюдая ребенка в столовой, следует обращать внимание на позу во время приема пищи, ибо слишком высокий или слишком низкий стул изменяет позу ребенка и способствует неправильному пережевыванию и глотанию нарушает процесс пережевывания и глотания большая порция пищи, вносимая большой ложкой.
При осмотре и наблюдении за ребенком в спальне нужно выявить неправильную позу в постели, сочетающуюся со сформированными и формирующимися аномалиями прикуса, характер дыхания во время сна и вредные привычки.
Нормальное положение во время сна - на спине, с немного приподнятой на подушке головой. Рот должен быть закрыт, дыхание через нос. Если ребенок предпочитает спать на боку, то необходимо спать попеременно то на одном, то на другом боку. Важно при этом, чтобы дети не подкладывали под щеку ладонь или кулачок.
Запрокинутая голова, открытый рот или слишком прижатая высокой подушкой голова к груди - являются признаками неправильной позы во сне, которые часто сочетаются с неправильным соотношением челюстей или являются факторами риска, способствующими формированию неправильного прикуса.
Во время сна выявляются также вредные привычки в виде прикусывания и сосания губы, языка, щек (о чем свидетельствуют сосательные движения во сне), а также сосание пальцев или кулачка.
Наблюдение за ребенком в игровой комнате позволяет выявить главным образом разнообразные вредные привычки: неправильная поза стоять и сидеть, брать в рот посторонние предметы, слушать сказки и смотреть диафильмы с «открытым ртом» - дышать через рот, сосать губы, пальцы, язык.
В результате всестороннего исследования стоматологического статуса у ребенка дошкольного возраста представляется возможным не только установить сформированную патологию в виде наиболее распространенных заболеваний - кариес и аномалии прикуса, но и выявить формирующуюся патологию, условия - фон для возникновения патологии, а также установить факторы, способствующие возникновению и усугублению патологии.
Обследование ребенка дошкольного возраста, не посещающего дошкольное учреждение, наиболее часто проводится при обращении ребенка к стоматологу по поводу сформированной патологии, поэтому наиболее целесообразно результаты обследования внести в карту после того, как снята острая боль, закончена санация полости рта, с ребенком и его родителями установлен контакт. Целый ряд ответов на необходимые вопросы можно получить при общении с ребенком и у родителей, которые понаблюдают за ребенком дома. Задачи перед стоматологом стоят те же: выяснить правильность выполнения функций дыхания, жевания, глотания, речи, наличие вредных привычек, а также учесть состояние десневого края, твердых тканей по индексу КП, определить гигиенический индекс и по возможности сформулировать ортодонтический диагноз.

При обследовании стоматологического больного обязательным этапом является заполнение зубной формулы, отражающей состояние твердых тканей зубов, целостность зубных рядов.

Групповая формула зубов взрослого человека показывает число зубов в каждой группе на половинах челюстей:

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена следующая запись формулы зубов: цифрами обозначается каждый зуб и каждая половина верхней и нижней челюсти, причем возрастание числового значения идет по часовой стрелке.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

При записи формулы зуба этим способом та или иная половина челюсти обозначается на значком, а соответствующей цифрой. Например, чтобы записать формулу II моляра нижней челюсти слева, ставится обозначение 37 (3 - левая половина нижней челюсти, 7 - II моляр).

Существует также графическое отображение зубных рядов, где каждый зуб обозначен его порядковым номером при отсчете от центра. Формула постоянных зубов выглядит следующим образом:

3 2 1 2 | 3 2 1 2

2 1 2 3 | 2 1 2 3

Для обозначения зубов молочного прикуса используют римские цифры:

V IV III II I | I II III IV V

V IV III II I | I II III IV V.

4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:

Учебно-методическая литература.

Наглядные пособия: таблицы, схемы, слайды.

5. Практическая работа:

- Название практической работы: профилактический осмотр, опрос и сбор анамнеза;

заполнение карты пациента.

- Цель работы: научиться проводить профилактический осмотр.

- Методика выполнения работы:

Необходимые материалы : карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска.

Порядок выполнения работы: опрос с выяснением качественного состава пищи,

профилактический осмотр, заполнение карты обследования.

Результаты работы и критерии оценки: грамотно заполненная карта обследования.

6. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области.

2. Основные группы зубов и их анатомо-топографическая характеристика в возрастном аспекте.

3. Временные зубы, их характеристика и отличительные особенности.

7. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Как осуществляется организация профилактических мероприятий в отдельных коллективах?

2. Какова последовательность сбора анамнеза стоматологического больного?

3. Особенности осмотра ребенка.

4. Как записывается зубная формула?

8. Хронокарта учебного занятия:

9. Самостоятельная работа студентов:

1. Поэтапно описать сбор анамнеза стоматологического больного.

2. В чем заключаются особенности осмотра детей.

3. Написать как осуществляется осмотр челюстно-лицевой области.

4. Записать разновидности зубной формулы и дать им характеристику.

Проработать литературу по следующей теме:

10. Перечень учебной литературы к занятию:

1. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. Москва, 2003 год

2. Муравянникова Ж.Г. Стоматологические заболевания и их профилактика.

3. Максимовский М.Ю., Сагина О.В. Основы профилактики стоматологических заболеваний.

4. Арутюнов С.Д. Профилактика кариеса.

5. Скорикова Л.А., Волков В.А., Лапина Н.П., Баженова Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Краснодар, 2005 год

6. Максимовский М.Ю. Терапевтическая стоматология. Москва, 2002 год

ЗАНЯТИЕ №3

1. Тема занятия:

«Асептика, антисептика. Чистка, дезинфекция, стерилизация стоматологического интсрументария. Качественные пробы (амидопириновая, азопирамовая, фенолфтолеиновая). Современные методы контроля качества стерилизации стоматологического инструментария. Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита».

2. Цель занятия:

Студент должен знать:

1. Определения понятий асептика и антисептика.

2.Как осуществляется чистка и дезинфекция стоматологического инструментария? Какие применяются растворы?

3. Методы стерилизации стоматологического инструментария.

4. Контроль качества предстерилизационной чистки и стерилизации.

Студент должен уметь:

1.Проводить предстерилизационную обработку инструментария.

2. Определять качество стерилизации.

Студент должен ознакомиться :

С понятиями «асептика» и «антисептика»,

С методами предстерилизационной чистки и стерилизации стоматологического инструментария,

С методиками постановки качественных проб,

С современными методами контроля качества стерилизации,

С профилактикой ВИЧ-инфекции.

Понятия «асептика» и «антисептика»,

Методы предстерилизационной чистки и стерилизации стоматологического инструментария,

Методики постановки качественных проб,

Современные методы контроля качества стерилизации,

Профилактика ВИЧ-инфекции.

Асептика - профилактическое уничтожение бактерий и предупреждение их внедрения в рану при помощи физических способов.

Антисептика - комплекс мероприятий по ограничению и уничтожению попавшей в рану инфекции. В комплексе профилактических и лечебных мероприятий объединены механическая, химическая, биологическая и профилактическая антисептика.

Для достижения условий асептики применяется стерилизация, которая включает в себя 3 этапа: - дезинфекция;

Предстерилизационная чистка;

Непосредственно стерилизация.

Дезинфекция

Применяются 4 основных метода дезинфекции:

Механический метод – это проветривание, вентиляция помещений, стирка белья, обработка поверхностей пылесосом, протирание их влажной ветошью.

Физический метод заключается в высокотемпературной обработке Используются кипячение в дистиллированной воде или воде с добавлением натрия двууглекислого (питьевая сода), паровой метод в стерилизаторе (автоклаве), воздушный метод в суховоздушном шкафу. Этот метод надежен, экологически чист и безопасен для персонала.

Химический метод позволяет обрабатывать медицинские предметы различными химическими веществами в жидком, газообразном состоянии. Изделия погружают в дезраствор, налитый в пластмассовые, стеклянные или покрытые эмалью без повреждений емкости. Для проведения такой дезинфекции рекомендуется применять специальные контейнеры, в которых изделия размещаются на перфорированных решетках. Это снижает риск инфицирования и травматизации персонала. Емкости с растворами дезинфицирующих средств должны быть снабжены крышками, иметь надписи с указанием названия средства, его концентрации, срока приготовления и использования.

Биологический метод основан на использовании антагонизма различных видов микроорганизмов. Так, при использовании бактериофагов, то есть вирусов бактерий, уничтожаются стафилококки, синегнойная палочка, брюшнотифозные бактерии и т. д.

1. При отказе родителей от постановки внутрикожного теста ребенку медицинский работник поликлиники и/или образовательного учреждения информирует родителей или законных представителей о положениях действующих санитарных правил и нормативной документации, на основании которой осуществляется профилактическое обследование на туберкулёз.
2. При отказе от профилактического обследования после ознакомления с нормативной документаций медицинский работник поликлиники и/или образовательного учреждения направляет ребенка, не прошедшего обследование на туберкулёз.
3. Родители или законные представители записываются на прием к участковому фтизиатру детского приема по общепринятым каналам самозаписи (интернет, инфокиоски, по телефону и др.).
4. Фтизиатр детского приема во время приема:

— дает разъяснения о необходимости прохождения обследования на туберкулёз;

— информирует о возможных вариантах обследования и принимаемых к рассмотрению методиках:

В соответствии с приказом Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»

1) постановка внутрикожного теста с аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (проба Манту);

2) постановка внутрикожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест).

1. Врач-фтизиатр так же дает разъяснение, что при положительном результате обследования любым из выше перечисленных методов - ребенок имеет риск развития туберкулёза и будет нуждаться в дообследовании и проведении профилактического лечения по показаниям.
2. В информированном добровольном согласии (отказе) на медицинское вмешательство, в медицинской карте амбулаторного больного, указывается об ознакомлении с возможными способами профилактического обследования на туберкулёз, включая пробу Манту, диаскинтест, квантифероновый тест на туберкулёз, Т-SPOT-TB.
3. При отказе родителей или законных представителей от прохождения всех данных видов обследования врач-фтизиатр объясняет о возможности прохождения рентгенологического обследования для исключения активного туберкулёза органов грудной клетки у ребенка как крайней меры.
4. Выдача врачом-фтизиатром заключения об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом для посещения образовательного учреждения производится при отсутствии показаний к дообследованию:

— после проведения внутрикожных тестов,

— после предоставления результатов коммерческих диагностических тестов.

Нормативная документация,

регламентирующая профилактическое обследование на туберкулёз

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации »

Статья 4. К основным принципам охраны здоровья относятся «приоритет охраны здоровья детей» и «приоритет профилактики в сфере охраны здоровья».

Статья 12 Приоритет профилактики реализуется посредством «осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», «осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними», «проведения профилактических… осмотров…, в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Туберкулёз относится к социально значимым заболеваниям. Проведение массовой туберкулинодиагностики относится к методам раннего выявления туберкулёзной инфекции и отбору детей подлежащих профилактическому лечению.

1. Федеральный закон от 30 марта 1999г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

Статья 2, часть 1: Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается посредством: профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения, выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обязательного соблюдения гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарных правил, как составной части осуществляемой ими деятельности.

Глава II «Права и обязанности граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», статья 10: Граждане обязаны: выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц; заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей».

Статья 28 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям отдыха и оздоровления детей, их воспитания и обучения», часть 1: В организациях отдыха и оздоровления детей, дошкольных и других образовательных организациях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний…,

Статья 29, часть 1: В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний… должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе… проведению медицинских осмотров, профилактических прививок…

Статья 29, часть 3: санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия проводятся в обязательном порядке гражданами… в соответствии с осуществляемой ими деятельностью, а также в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 50 настоящего Федерального закона.

1. Федеральный закон от 29 декабря 2012г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»

Статья 41 часть 1: Охрана здоровья обучающихся включает в себя:

6) прохождение обучающимися в соответствии с законодательством Российской Федерации периодических медицинских осмотров и диспансеризации;

10) проведение санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий.

1. Постановление главного государственного санитарного врача Российской федерации от 22.10.2013г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулёза»

Раздел V «Организация раннего выявления у детей», п.5.1: в целях раннего выявления туберкулёза у детей проводится туберкулинодиагностика (проба Манту).

1. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания

1. показ геометрической фигуры

2. обследование с помощью практических действий

3. сравнение фигур, разных по цвету и размеру

4. сравнение геометрических фигур с предметами, схожими по форме

5. закрепление особенностей геометрической фигуры во время рисования, лепки, аппликации

Для закрепления знаний воспитатель использует дидактические игры и упражнения: «Найди такую же», «Волшебный мешочек», «Назови геометрическую фигуру»

Средняя группа – продолжается формирование знаний о форме предметов, ознакомление с геометрическими фигурами. Дети учатся различать и называть квадрат, прямоугольник, круг, треугольник, шар, куб, цилиндр; обследуя их форму, выделять характерные признаки, находить вокруг себя предметы, подобные по форме знакомым геометрическим фигурам (шару, кубу, кругу и т.д.). В процессе обучения осознается, что форма не зависит от размера, цвета.

С новыми геометрическими фигурами детей знакомят, сравнивая их с уже известными треугольник с квадратом, сначала сравнивают попарно, а затем по 3 – квадрат, прямоугольник, треугольник.

Ознакомление с формой начинается с восприятия геометрических фигур на основе зрительного и двигательного анализатора, выделяют ее характерные особенности и запоминают название. От непосредственного сравнения предметов с геометрическими образцами они переходят к словесным описаниям их формы и обобщениям. Сравнивают фигуры в определенном порядке:»Как называются эти фигуры? Какого цвета? Размера? Из чего сделаны? Чем отличаются? Чем похожи?»

Большое значение имеют приемы – практические действия с моделями (катают, ставят), накладывание, прикладывание, обследование по контуру, группировка и упорядочивание, дидактические игры.

Старшая группа – детей знакомят с тем, что геометрические фигуры можно разделить на плоские и объемные. Дети обследуют их форму, выделяют особенности, находят сходство и отличие, сравнивают их с геометрическими фигурами как эталонами.

Обследование становится более детальным.

Приемы: сравнение геометрических фигур, накладывание, прикладывание, измерение условной меркой. Вся работа строится на сравнении и сопоставлении их моделей. Детей знакомят с овалом. Сравнивают с кругом. Особое внимание в этой группе уделяют изображению геометрических фигур – выкладыванию из счетных палочек, полосок бумаги. Выявляя существенные признаки подводят к обобщенному понятию – четырехугольник.

Подготовительная к школе группа – углубление представлений и понятий о геометрических фигурах как эталонах формы предметов. Основной прием- обследование полное, развернутое. Детей учат различать многоугольники (треугольник, четырехугольник, пятиугольник, шестиугольник), называть и показывать их элементы (стороны, углы, вершины), называть и показывать их элементы. Игры «Найди, какая фигура в ряду», «Какой фигуры не достает»