Что такое дб на узи. УЗИ и допплерометрия во II триместре. Что представляет собой фетометрия и каковы ее цели

Наблюдение за развитием будущего ребенка

Ф етометрия – ультразвуковой метод определения размеров плода, использование которого позволяет будущим родителям:

• удостовериться в правильном развитии своего ребенка;
• узнать его пол на ранних сроках;
• насладиться первой улыбкой ребенка;
• зафиксировать его первые шевеления.

Основные параметры диагностики

При каждом УЗИ специалист выдает заключение, в котором обязательно указываются следующие параметры фетометрии:

• КТР (копчико-теменной размер) – используется на раннем сроке беременности, при оценке плода размером 20-60 мм. При изменении данного параметра вариабельность составляет 3-5 дней.
• БПР (бипариетальный размер) – применяется при определении срока беременности во втором триместре. Точность определения срока – 7-11 дней.
• ДБ (измерение длины бедра) – срок беременности также можно установить, измерив бедренную кость. Точность срока будет варьироваться в пределах 2 недель. ДБ используют в том случае, если БПР не может быть выведен удовлетворительно.
• ОЖ (окружность живота) позволяет определить основные показатели развития ребенка. Измерение проводится в плоскости, в которой визуализируются короткий сегмент пупочной вены, желудок плода, желчный пузырь, венозный проток. Настоящий параметр наиболее информативен при оценке роста плода. Но он не должен использоваться при макросомии, то есть когда предполагаемый вес плода уже превышает 4 килограмма.
• ОГ (объем грудной клетки) позволяет определить срок беременности на 14-22 неделе. Точность показателя варьируется в пределах 3-4 дней.

Одновременное использование нескольких показателей увеличивает процент точности срока беременности. На сроке до 36 недель специалисты руководствуются ОЖ, БПР и ДБ. После 36 недель применяют сочетание ОЖ, ОГ и ДБ. Однако данный подход необходимо индивидуализировать в соответствии с ассиметричной задержкой развития плода.

Средние значения показателей фетометрии

Существуют специальные таблицы, в которых указаны показатели нормы. Как правило, беременной назначают ультразвуковое исследование в каждом триместре, это в 12-ую, 22-ую и 32-ую недели. Рассмотрим показатели таблиц фетометрии на этих сроках.

Таблица показателей по триместрам
Триместр	КТР, мм	БПР, мм	ДБ, мм	ОЖ, мм	ОГ, мм

Вы можете самостоятельно сравнить показатели вашего ребенка с контрольной таблицей, на которой указаны средние показатели роста и веса, а также бипариетальный размер головы, диаметр бедра и грудной клетки, представленной ниже.

Таблица средних значений фетометрии по неделям
Неделя	Рост, см	Вес, г	БРГ, мм	ДБ, мм	ДГК, мм

Не следует поддаваться панике, если показатели в заключении не совпадают с параметрами, указанными в таблице. В ней приведены только средние значения. В каждом конкретном случае следует сопоставлять физиологические особенности будущего ребенка и его родителей.

Алгоритм прочтения показателей

Для определения предположительной даты родов и удобства врача желательно указывать акушерский срок беременности. Он рассчитывается на основе первого дня последнего менструального цикла. Также следует принимать во внимание данные фетометрии. Но здесь возможны разночтения.

• пересчет срока, исходя из 1-го дня последней менструации или дня зачатия;
• пересчет срока, исходя из результатов ультразвуковых исследований 1-го или 2-го триместра;
• определение процентного уровня для ДГ, БПР, ДЖ;
• оценка вероятности задержки внутриутробного развития.

Необходимость проведения процедуры

Ультразвуковая фетометрия играет важную роль в диагностике гипотрофии (внутриутробная задержка развития плода). Данный синдром проявляется тогда, когда размеры плода отстают от размеров установленного срока на более чем две недели.

Решение о диагнозе всегда принимает врач. Он должен учитывать состояние здоровья беременной женщины, функционирование плаценты, генетические факторы, стояние дна матки и прочее. Чаще всего причинами этой патологии становятся вредные привычки будущей мамы, инфекции и хромосомные аномалии у ребенка.

Сегодня амбулаторно и в стационаре лечат этот синдром. В частности, проводится санация очагов инфекции, коррекция плацентарной недостаточности, формирование пищевого рациона, лечение осложнений при беременности.

Введение

Точное знание срока беременности имеет важное значение для оценки характера развития плода, диагностики некоторых врожденных пороков, выбора оптимального срока прерывания беременности и установления даты выдачи дородового отпуска (особенно у женщин с нерегулярным менструальным циклом), а также для проведения научных исследований. Определение массы и роста плода имеет важное значение в профилактике недонашивания, перенашивания беременности, выборе оптимального способа родоразрешения при наличии крупного плода, диагностике его гипотрофии и аномалий развития.

В настоящей работе впервые приводятся данные статистики, полученной у обследуемой группы женщин, срок беременности у которых верифицировался на основании данных экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). При этом полученные результаты сравниваются с данными, рассчитанными по уравнениям наиболее известных зарубежных авторов, которые используются в большинстве .

Цель настоящей работы - оценка возможности установленых нами нормативов отдельных параметров фетометрии и созданной на их основе компьютерной программы для расчета срока беременности, массы и роста плода в I, II и III триместрах при физиологически развивающейся беременности.

Материалы и методы

Ультразвуковое исследование проведено 155 женщинам с экстракорпоральным оплодотворением (первая группа), из них 40 женщинам в I триместре беременности, 64 - во II и 51 - в III триместре. Эта группа была использована для верификации точного срока беременности. Вторая группа включала 61 женщину, которые были направлены на прерывание беременности в сроки 14-26 нед по социальным показаниям. Масса плода составила в среднем 426±35,4 г, рост - 26,2±1,4 см. Эта группа пациентов использовалась для верификации массы и роста плода во II триместре беременности. Для определения массы плода в III триместре обследована 101 женщина с физиологически протекающей беременностью в сроки 37-41 нед гестации.

Масса детей при рождении колебалась от 2253 до 4900 г, составляя в среднем 3530±512 г. Рост детей вырьировал от 46 до 58 см и составил в среднем 51,6±1,4 см. Состояние детей с массой менее 3000 г было расценено как нормальное, в связи с чем констатировано наличие здорового маловесного плода.

При проведении фетометрии измеряли копчико-теменной размер эмбриона (в I триместре), бипариетальный размер и лобно-затылочный размер головки плода, средний диаметр живота (Ж), длину бедренной (ДБ), большой берцовой (Бб) и плечевой кости (ДП), длину стопы (Ст), средний диаметр сердца плода (С), межполушарный размер мозжечка (МРМ), средний размер головки плода (Г). Копчико-теменной размер эмбриона измеряли при продольном его сканировании от теменной кости до копчика при согнутом положении головки эмбриона (рис. 1).

Рис. 1.

Бипариетальный размер измеряли при визуализации М-эхо на уровне III желудочка мозга, на одинаковом расстоянии от теменных костей, при получении изображения полости прозрачной перегородки и четверохолмия. Измерение производили от наружного до внутреннего контура теменных костей. Определение лобно-затылочного размера осуществляли между наиболее удаленными точками наружных контуров лобной и затылочной костей черепа плода.

Средний размер головки плода рассчитывали как среднее арифметическое бипариетального и лобно-затылочного размера (рис. 2).

Рис. 2.

За средний диаметр сердца принимали среднее арифметическое двух максимальных взаимноперпендикулярных его размеров, измеренных в диастолу при поперечном сканировании на уровне створчатых клапанов (рис. 3). Толщину сердца измеряли до внутренних поверхностей перикарда и ширину - от внутренней поверхности (эндокарда) наиболее удаленного участка предсердия до конца межжелудочковой перегородки.

Рис. 3.

Средний диаметр живота вычисляли как среднее арифметическое между поперечным и переднезадним его диаметрами (рис. 4). Измерения осуществляли на уровне пупочной вены.

Рис. 4.

МРМ определяли при горизонтальном сканировании головы плода на уровне чет вертого желудочка мозга по максимальному расстоянию между крайнелатеральными границами противоположных его полушарий (рис. 5). При недостаточно четкой визуализации всего мозжечка измеряли его полусферу. Ее определяли как расстояние между крайнелатеральной поверхностью полушария и серединой червя мозжечка. Затем полученную величину удваивали. В тех случаях, когда латеральная поверхность мозжечка четко не определялась, его измерение производили от медиальной поверхности эхонегативного субарахноидального пространства латеральных отделов задней черепной ямки.

Рис. 5.

За длину бедренной, большой берцовой и плечевой костей принимали кальцифицированную часть их диафизов (рис. 6а, б). Длину стопы определяли как расстояние между дистальной фалангой большого пальца и пяточной костью.

Рис. 6.

Расчет данных фетометрии (срока беременности, массы и роста плода) осуществляли на персональном компьютере с использованием разработанной нами для этих целей программы, при этом были выведены уравнения, включающие одновременно несколько биометрических параметров плода. Для сравнительной оценки полученных результатов использовали встроенные в ультразвуковой прибор программы расчетов аналогичных параметров по наиболее известным авторам - J.C. Birnholz , S. Campbell , F.P. Hadlock , M. Hansmann и J.C. Hobbins .

Результаты исследования

В данной работе приводятся нормативные таблицы для определения соответствия отдельных параметров биометрии плода гестационному сроку (табл. 1-11). При этом анализ данных фетометрии в I триместре (табл. 12) показал, что полученное нами уравнение для определения срока беременности дает несколько лучшие результаты. Так, средняя ошибка, по нашим данным, составила 2,2 дня, в то время как согласно другим авторам она варьировала от 3,2 до 4,2 дней.

Таблица 1 . Kопчико-теменной размер эмбриона, см.

Срок беременности	Копчико-теменной размер	Срок беременности	Копчико-теменной размер	Срок беременности	Копчико-теменной размер
2 недели	0,3	8 недель	2,7	11 недель	6
3 недели, 2 дня	0,4	8 недель, 1 день	2,9	11 недель, 1 день	6,1
4 недели, 3 дня	0,5	8 недель, 2 дня	3	11 недель, 2 дня	6,3
4 недели, 4 дня	0,6	8 недель, 3 дня	3,1	11 недель, 3 дня	6,5
4 недели, 5 дней	0,7	8 недель, 4 дня	3,3	11 недель, 4 дня	6,7
4 недели, 6 дней	0,8	8 недель, 5 дней	3,4	11 недель, 5 дней	6,9
5 недель	0,9	8 недель, 6 дней	3,5	11 недель, 6 дней	7,1
5 недель, 2 дня	1	9 недель	3,6	12 недели	7,3
5 недель, 3 дня	1,1	9 недель, 1 день	3,8	12 недели, 1 день	7,5
5 недель, 5 дней	1,2	9 недель, 2 дня	3,9	12 недели, 2 дня	7,7
5 недель, 6 дней	1,3	9 недель, 3 дня	4,1	12 недели, 3 дня	7,9
6 недель, 1 день	1,4	9 недель, 4 дня	4,2	12 недели, 4 дня	8,1
6 недель, 2 дня	1,5	9 недель, 5 дней	4,4	12 недели, 5 дней	8,3
6 недель, 3 дня	1,6	9 недель, 6 дней	4,5	12 недели, 6 дней	8,5
6 недель, 4 дня	1,7	10 недель	4,7	13 недель	8,6
6 недель, 5 дней	1,8	10 недель, 1 день	4,9	-	-
6 недель, 6 дней	1,9	10 недель, 2 дня	5,1	-	-
7 недель	2	10 недель, 3 дня	5,2	-	-
7 недель, 1 день	2,1	10 недель, 4 дня	5,3	-	-
7 недель, 2 дня	2,2	10 недель, 5 дней	5,5	-	-
7 недель, 3 дня	2,3	10 недель, 6 дней	5,8	-	-
7 недель, 4 дня	2,4	-	-	-	-
7 недель, 5 дней	2,5	-	-	-	-
7 недель, 6 дней	2,6	-	-	-	-

В таблицах ниже приведены перцентильные кривые (95, 50, 5) - это особый метод статистической обработки медицинских данных (проще говоря то, что сумма % не равна 100 - это нормально) - прим. верстальщика.

Таблица 2 . Бипариетальный размер головки плода (БПР), см.

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	2,6	2,2	1,8
15	3,2	2,7	2,2
16	3,7	3,2	2,6
17	4,3	3,6	2,9
18	4,8	4	3,2
19	5,2	4,4	3,6
20	5,6	4,7	3,9
21	5,9	5	4,2
22	6,3	5,4	4,5
23	6,6	5,7	4,8
24	6,8	5,9	5,1
25	7,1	6,2	5,3
26	7,4	6,5	5,6
27	7,6	6,7	5,9
28	7,8	7	6,2
29	8,1	7,2	6,4
30	8,3	7,5	6,7
31	8,5	7,7	6,9
32	8,7	7,9	7,2
33	8,9	8,1	7,4
34	9,1	8,3	7,6
35	9,3	8,6	7,9
36	9,4	8,8	8,1
37	9,6	9	8,3
38	9,8	9,2	8,6
39	10	9,3	8,8
40	10,1	9,5	9
41	10,3	9,7	9,2

Таблица 3 . Лобно-затылочный размер головки плода (ЛЗР), см.

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	3,3	2,5	1,7
15	3,9	3,2	2,5
16	4,9	4,1	3,2
17	5,8	4,8	3,8
18	6,4	5,4	4,3
19	7	5,9	4,8
20	7,5	6,4	5,3
21	7,9	6,8	5,7
22	8,3	7,2	6,1
23	8,7	7,6	6,5
24	9	7,9	6,9
25	9,3	8,3	7,2
26	9,6	8,6	7,5
27	9,9	8,9	7,9
28	10,2	9,2	8,2
29	10,5	9,5	8,5
30	10,8	9,8	8,8
31	11	10	9
32	11,3	10,3	9,3
33	11,5	10,5	9,6
34	11,7	10,8	9,9
35	12	11	10,1
36	12,2	11,3	10,4
37	12,4	11,5	10,6
38	12,6	11,7	10,9
39	12,8	11,9	11,1
40	13	12,2	11,3
41	13,2	12,4	11,6

Таблица 4 . Средний размер головки плода (Г), см.

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	2,5	2,2	1,9
15	3,4	3	2,4
16	4,3	3,7	2,9
17	5	4,2	3,4
18	5,5	4,7	3,8
19	6	5,1	4,2
20	6,4	5,5	4,6
21	6,8	5,9	5
22	7,2	6,3	5,3
23	7,5	6,6	5,6
24	7,8	6,9	6
25	8,1	7,2	6,3
26	8,4	7,5	6,6
27	8,7	7,8	6,9
28	9	8,1	7,2
29	9,2	8,3	7,4
30	9,5	8,6	7,7
31	9,7	8,8	8
32	9,9	9	8,2
33	10,2	9,3	8,5
34	10,4	9,6	8,7
35	10,6	9,8	9
36	10,8	10	9,2
37	11	10,2	9,5
38	11,2	10,4	9,7
39	11,4	10,6	9,9
40	11,6	10,8	10,1
41	11,8	11	10,3

Таблица 5 . Межполушарный размер мозжечка (МРМ), см.

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	1,4	1,2	1
15	1,5	1,3	1,1
16	1,6	1,4	1,2
17	1,8	1,6	1,4
18	1,9	1,7	1,5
19	2	1,8	1,6
20	2,2	2	1,8
21	2,3	2,1	1,9
22	2,6	2,3	2
23	2,7	2,4	2,1
24	2,9	2,6	2,3
25	3	2,7	2,4
26	3,2	2,9	2,6
27	3,3	3	2,7
28	3,5	3,2	2,9
29	3,6	3,3	3
30	3,8	3,5	3,2
31	3,9	3,6	3,3
32	4,1	3,8	3,5
33	4,3	4	3,7
34	4,5	4,2	3,9
35	4,7	4,4	4,1
36	4,9	4,6	4,3
37	5,2	4,8	4,4
38	5,4	5	4,6
39	5,6	5,2	4,8
40	5,9	5,5	5,1
41	6,1	5,7	5,3

Таблица 6 . Средний диаметр сердца плода (С), см.

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	1,5	1,2	1
15	1,6	1,3	1,1
16	1,7	1,5	1,2
17	1,9	1,6	1,3
18	2	1,7	1,5
19	2,1	1,8	1,5
20	2,2	1,9	1,6
21	2,4	2	1,7
22	2,5	2,1	1,8
23	2,6	2,2	1,9
24	2,7	2,4	2
25	2,8	2,5	2,1
26	2,9	2,6	2,2
27	3	2,7	2,3
28	3,2	2,8	2,4
29	3,3	2,9	2,6
30	3,4	3	2,7
31	3,5	3,1	2,8
32	3,6	3,3	2,9
33	3,7	3,4	3
34	3,8	3,5	3,1
35	3,9	3,6	3,2
36	4	3,7	3,4
37	4,1	3,8	3,5
38	4,2	3,9	3,6
39	4,3	4	3,7
40	4,5	4,1	3,8
41	4,6	4,3	4
42	4,7	4,4	4,1

Таблица 7 . Средний диаметр живота (Ж), см.

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	3,2	2,5	1,8
15	3,6	2,9	2,1
16	4	3,3	2,5
17	4,5	3,6	2,8
18	4,9	4	3,1
19	5,3	4,4	3,5
20	5,6	4,7	3,8
21	6	5,1	4,1
22	6,4	5,4	4,4
23	6,7	5,7	4,7
24	7,1	6,1	5
25	7,4	6,4	5,3
26	7,8	6,7	5,6
27	8,1	7	5,9
28	8,5	7,4	6,2
29	8,8	7,7	6,5
30	9,1	8	6,8
31	9,4	8,3	7,1
32	9,7	8,6	7,4
33	10	8,9	7,7
34	10,3	9,2	8
35	10,6	9,5	8,3
36	10,9	9,8	8,5
37	11,2	10	8,8
38	11,5	10,3	7,1
39	11,8	10,6	9,4
40	12,1	10,9	9,7
41	12,3	11,2	9,9
42	12,6	11,4	10,2

Таблица 8 . Длина плечевой кости плода (ДП), см.

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	1,5	1,1	0,7
15	1,9	1,5	1
16	2,3	1,8	1,3
17	2,7	2,2	1,6
18	3,1	2,5	1,9
19	3,4	2,7	2,1
20	3,6	3	2,4
21	3,9	3,2	2,6
22	4,1	3,5	2,8
23	4,3	3,7	3
24	4,6	3,9	3,3
25	4,8	4,1	3,5
26	4,9	4,3	3,7
27	5,1	4,5	3,8
28	5,3	4,7	4
29	5,5	4,8	4,2
30	5,6	5	4,4
31	5,8	5,2	4,6
32	6	5,4	4,7
33	6,1	5,5	4,9
34	6,3	5,7	5,1
35	6,4	5,8	5,2
36	6,5	6	5,4
37	6,7	6,1	5,5
38	6,8	6,3	5,7
39	7	6,4	5,9
40	7,1	6,5	6
41	7,2	6,7	6,1
42	7,3	6,8	6,3

Таблица 9 . Длина бедренной кости плода (ДБ), см.

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	1,4	1,1	0,8
15	1,8	1,5	1
16	2,3	1,8	1,3
17	2,8	2,2	1,6
18	3,2	2,5	1,8
19	3,5	2,8	2,1
20	3,8	3,1	2,3
21	4,2	3,4	2,6
22	4,4	3,6	2,8
23	4,7	3,9	3,1
24	5	4,1	3,3
25	5,2	4,4	3,6
26	5,5	4,6	3,8
27	5,7	4,9	4
28	5,9	5,1	4,3
29	6,1	5,3	4,5
30	6,3	5,6	4,7
31	6,6	5,8	5
32	6,8	6	5,2
33	6,9	6,2	5,4
34	7,1	6,4	5,7
35	7,3	6,6	5,9
36	7,5	6,8	6,1
37	7,7	7	6,3
38	7,8	7,2	6,5
39	8	7,4	6,8
40	8,2	7,6	7
41	8,3	7,7	7,2
42	8,5	7,9	7,4

Таблица 10 . Длина большой берцовой кости плода (Бб), см.

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	1,1	0,8	0,4
15	1,7	1,2	0,7
16	2,1	1,6	1,1
17	2,5	1,9	1,4
18	2,8	2,2	1,6
19	3,1	2,5	1,9
20	3,4	2,8	2,1
21	3,6	3	2,4
22	3,9	3,2	2,6
23	4,1	3,5	2,8
24	4,3	3,7	3
25	4,5	3,9	3,2
26	4,7	4,1	3,4
27	4,9	4,3	3,6
28	5,1	4,5	3,8
29	5,3	4,7	4
30	5,5	4,8	4,2
31	5,6	5	4,3
32	5,8	5,2	4,5
33	6	5,3	5,7
34	6,1	5,5	4,8
35	6,3	5,6	5
36	6,4	5,8	5,1
37	6,6	5,9	5,3
38	6,7	6,1	5,5
39	6,9	6,2	5,6
40	7	6,4	5,7
41	7,1	6,5	5,9
42	7,3	6,6	6

Таблица 11 . Длина стопы (Ст), см.

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	1,4	1,2	0,9
15	1,9	1,6	1,2
16	2,4	1,9	1,6
17	2,8	2,3	1,9
18	3,2	2,6	2,2
19	3,6	2,9	2,4
20	3,9	3,2	2,7
21	4,2	3,4	2,9
22	4,5	3,7	3,2
23	4,7	4	3,4
24	5	4,2	3,7
25	5,3	4,5	3,9
26	5,5	4,7	4,1
27	5,7	5	4,4
28	5,9	5,2	4,6
29	6,1	5,4	4,8
30	6,4	5,6	5,2
31	6,6	5,9	5,4
32	6,7	6,1	5,6
33	6,9	6,3	5,9
34	7,2	6,6	6,1
35	7,5	6,9	6,4
36	7,7	7,2	6,7
37	8	7,5	7
38	8,2	7,7	7,3
39	8,4	8	7,6
40	8,5	8,2	7,8
41	8,8	8,5	8,1
42	9,1	8,8	8,4

5 12,1 13,8 7 101-150 15,8 13 9,1 11,7 7 151-200 12,9 5 13,1 10,6 10 201-250 7,9 4 9,1 11,7 9 251-300 6 4 6,1 4,3 8 301-350 7,9 5 4 6,4 6 351-400 6,9 6 5,1 4,3 7 > 400 6 53 34,3 29,8 32

При расчете массы плода во II триместре беременности (табл. 14), по данным разных авторов, оказалось, что расчетные значения соответствуют фактическим только у J.C. Hobbins. Точность определения массы плода в эти сроки беременности, по нашим данным, довольно высока; средняя ошибка составила 27,6±27,8 г (6,5% его массы). При использовании критериев J.C. Hobbins она оказалась существенно выше и составила в среднем 60,3±55,8 (14,2% массы плода). При этом незначительная ошибка в определении массы плода, составляющая менее 20 г, в наших наблюдениях встретилась в 55,5% случаев, а при использовании критериев J.C. Hobbins - в 20,6%.

В настоящее время мы не встретили сообщений, указывающих на возможность ультразвукового определения роста плода во II триместре беременности. Представленные нами данные говорят о возможности с достаточно высокой точностью устанавливать рост плода в эти сроки беременности. Использование предложенной нами компьютерной фетометрии показало, что средняя ошибка в определении роста плода оказалась небольшой и составила 0,76±0,84 см (2,9% его роста). Незначительная ошибка в определении роста плода, не превышающая 1 см, констатирована в 81,3% наблюдений.

При определении расчетного значения массы плода в III триместре в случае физиологически протекающей беременности установлено, что при компьютерной фетометрии средняя ошибка оказалась равной 175,5±133 г, что составило 4,9% от его массы (см. табл. 5). Наилучший результат, отмеченный среди других авторов, констатирован при использовании критериев J.C. Birnholz - 279,6±199 г (7,9% массы плода) и F.P. Hadlock - 307,4±219,2 г (10% массы плода), в то время как наименее надежный - получен при использовании уравнения, предложенного S. Campbell - 446,5±288,2 г (12,6% его массы). Небольшая ошибка, менее 200 г при компьютерной фетометрии, зафиксирована в 65,3% случаев, при использовании критериев J.C. Birnholz - в 43,5%, F.P. Hadlock - в 38% и S. Campbell - в 28% (табл. 13).

Важно отметить, что при расчете прогнозируемой массы плода по уравнениям и таблицам указанных выше авторов расчет не всегда был возможен (в частности, это наблюдалось при крупных плодах или выраженной асимметрии в размерах живота и головы или живота и бедра).

Сведений о возможности определения роста плода мы не встретили ни у одного из указанных исследователей. В наших наблюдениях средняя ошибка в определении роста плода оказалась равной 1,5±1,2 см и составила 3,1% от его роста. Причем в 80,2% случаев ошибка в вычислении роста не превышала 2 см (табл. 15).

Таблица 15 . Распределение величины ошибки в определении роста плода при доношенной беременности, %.

Обсуждение

Анализ полученных данных свидетельствует о достаточно высокой точности предложенной нами компьютерной фетометрии для установления гестационного срока на протяжении всей беременности, а также массы и роста плода во II и III триместрах беременности по сравнению с программами других авторов, которые в настоящее время широко используются в современной ультразвуковой аппаратуре.

Полученные данные при вычислении массы плода во II триместре показали, что точность ее определения в наших наблюдениях оказалась более чем в 2 раза выше, чем при использовании критериев, предложенных J. Hobbins.

В III триместре средняя ошибка в определении срока беременности по нашим данным оказалась в 2 раза меньше, чем у F.P.Hadlock, у которого имел место наилучший результат среди остальных авторов. Среднеквадратичное отклонение в наших наблюдениях также оказалось значительно ниже, чем у других авторов, что указывает на большую надежность получаемых результатов.

В III триместре беременности средняя ошибка определения массы плода при рождении оказалась в 1,6 раза меньше, чем у J.C. Birnholz, в 1,75 раза меньше, чем у F.P. Hadlock, и в 2,5 раза меньше, чем у S. Campbell.

К важным преимуществам компьютерной фетометрии следует также отнести отсутствие больших отклонений расчетных показателей от фактических их значений. Так, величина ошибки при определении срока беременности, превышающая 10 дней при использовании компьютерной фетометрии, встретилась в 3,6 раза реже, чем при применении уравнений F.P. Hadlock, в 4,1 раза меньше, чем по J.C. Hobbins, в 5 раз меньше, чем по M. Hansmann, и в 5,4 раза меньше, чем по S. Campbell. Значительная ошибка при определении массы плода, превышающая 400 г, в наших наблюдениях встречалась в 4 раза реже, чем при использовании критериев J.C. Birnholz, в 5,3 раза реже, чем по F.P. Hadlock, в 5,7 раза реже, чем по J.C. Hobbins и M.J. Shepard и в 8,8 раза реже, чем по S. Campbell (см. табл. 13). Довольно точные результаты, на наш взгляд, получены также при определении роста плода (см. табл. 15).

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что ультразвуковая компьютерная фетометрия представляет ценный метод, использование которого позволяет с достаточно высокой точностью установить срок, массу и рост плода на протяжении всей беременности, что имеет важное значение для практической медицины.

Литература

1. Birnholz J.C. Estimated fetal weight. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. ed. R.C. Sanders, A.E.James. Norwale, 1985, Appleton-Century-Croft`s, pp. 642-643.
2. Campbell S., Wilkin D. Ultrasonic measurement of fetal abdomen circumference inthe estimation of fetal weight // Brit. J. Obstet. Gynaecol., 1975, Vol.82, pp. 689-794.
3. Hadlock F.R., Harrist R.E. et al. Sonographic estimation of fetal weight.- Radiology, 1984, 150:537.
4. Hansmann M., Hackeloer B.J., Staudach A. Ultrasound diagnosis in obstetrics and gynecology. - Berlin, Springer-Verlag, 1986, 495 p.
5. Hobbins J.C. In Book: Operation manual for ultrasound System for fetal growth measurement, 105p. Toshiba Corp., Amsterdam, 1992.

Будущим мамам в процессе вынашивания малыша приходится проходить большое количество обследований, включая фетометрию плода с помощью УЗИ. Это одна из немногих нетравматичных процедур, способных предоставить достоверную информацию о состоянии и развитии ребенка на всем протяжении беременности.

Фетометрия плода, как метод представляет собой определение размеров малыша посредством УЗ-сканирования и сопоставление полученных данных с имеющимися нормативами. Эта информация позволяет лечащему врачу судить о возникновении аномалий развития или о нормальном процессе вынашивания.

Если возникли сложности с установлением срока зачатия по последним месячным, фетометрия плода позволяет определить его с точностью до 4-х суток. Поэтому, можно сказать, что данный метод востребован в ранней диагностике нарушений внутриутробного развития и конкретизации сроков беременности. Все нормативы показателей фетометрии плода приведены к мировым стандартам медицины и указаны в таблицах со среднестатистическими даннами.

Периоды прохождения фетометрического исследования

Ультразвуковые исследования с целью диагностики развития малыша стандартно приурочены к 12-й, 20-й и 32-й неделям беременности. На каждый триместр приходится по одной диагностической процедуре.

Решение по поводу времени проведения УЗИ и фетометрии принимается врачом. На это влияет:

• общее состояние будущей мамы;
• возникновение подозрений на нарушение внутриутробного развития ребенка;
• установленные сроки проведения фетометрии плода.

Благодаря УЗИ, появилась возможность не только оценить основные характеристики плода ( , его рост, окружность грудной клетки и головы) и соотнести их со среднестатистическими показателями по неделям беременности, но и выявить функциональное состояние внутренних органов ребенка, определить его пол.

Благодаря современной УЗИ диагностике врач может не только сопоставить фетометрические данные с нормой, но также оценить развитие внутренних органов и определить пол ребенка

Ключевые характеристики фетометрического исследования

Ведущими критериями при фетометрии плода являются:

• КТР (копчико-теменной размер);
• БПР (бипариетальный размер головы);
• ОГ (окружность груди);
• ОЖ (окружность живота);
• ДБ (длина кости бедра).

Таблица со средними значениями фетометрии плода по неделям беременности:

Неделя	БПР, мм	ЛЗР, мм	ОЖ, мм	ДБК, мм	Вес, гр	Рост, см
13	24	-	69	9	31	10
14	27	-	78	13	52	12,3
15	31	39	90	17	77	14,2
16	34	45	102	21	118	16,4
17	38	50	112	25	160	18
18	43	53	124	30	217	20,3
19	47	57	134	33	270	22,1
20	50	62	144	35	345	24,1
21	53	65	157	37	416	25,9
22	57	69	169	40	506	27,8
23	60	72	181	42	607	29,7
24	63	76	193	45	733	31,2
25	66	79	206	48	844	32,4
26	69	83	217	49	969	33,9
27	73	87	229	52	1135	35,5
28	76	89	241	55	1319	37,2
29	78	92	253	58	1482	38,6
30	81	95	264	60	1636	39,9
31	83	97	274	62	1779	41,1
32	85	100	286	63	1930	42,3
33	86	102	296	65	2088	43,6
34	88	104	306	67	2248	44,5
35	89	106	315	69	2414	45,4
36	91	108	323	71	2612	46,6
37	93	109	330	73	2820	47,9
38	94	110	336	74	2992	49
39	95	112	342	75	3170	50,2
40	96	116	347	76	3373	51,3

Дополнительно могут также определяться следующие показатели УЗИ:

• окружность головки плода;
• лобно-затылочный размер;
• длина кости голени;
• длина большеберцовой кости;
• длина стопы;
• длина костей плеча и предплечья;
• межполушарный размер мозжечка (МРМ);
• диаметр сердца.

Показатели развития спинки носа очень важны для оценки развития ребенка в рамках выявления хромосомных заболеваний и врожденных дефектов

КТР как характеристика физического развития плода

Срок, нед. + день	10 недель	+ 1 день	+ 2 дня	+ 3 дня	+ 4 дня	+ 5 дней	+ 6 дней
КТР, мм	31	33	34	35	37	39	41
Срок, нед. + день	11 недель	+ 1 день	+ 2 дня	+ 3 дня	+ 4 дня	+ 5 дней	+ 6 дней
КТР, мм	42	43	44	45	47	48	49
Срок, нед. + день	12 недель	+ 1 день	+ 2 дня	+ 3 дня	+ 4 дня	+ 5 дней	+ 6 дней
КТР, мм	51	53	55	57	59	61	62
Срок, нед. + день	13 недель	+ 1 день	+ 2 дня	+ 3 дня	+ 4 дня	+ 5 дней	+ 6 дней
КТР, мм	63	65	66	68	70	72	74

К вариантам нормы относится увеличение КТР на одну-две недели. Если исключены резус-конфликт, новообразования и диабет матери, то подобное увеличение размеров малыша может свидетельствовать в пользу того, что ребенок родится крупным, с весом от 4-х кг.

В данном случае нужно с осторожностью использовать медикаменты, влияющие на метаболизм, в том числе комплексные витамины. Подобные препараты способны привести к рождению очень крупного ребенка от 5-ти кг.

Причины, которые могут приводить к уменьшению КТР, могут быть как вариантами нормы, так и признаком тяжелой патологии.

К вариантам нормы относится возможность более позднего оплодотворения в связи со сроками овуляции. Как видно, время зачатия будет несколько более поздним, чем вычисленное в соответствии с последним днем менструации. В данной ситуации нужно просто повторить УЗИ через неделю.

Причины патологического характера:

1. Замершая беременность и гибель эмбриона. Данная ситуация требует немедленного вмешательства и врачебной помощи, т.к. может стать причиной кровотечения, нарушения детородных функций женского организма, токсического шока и смерти матери. Исключить эту патологию можно в том случае, если определяется сердцебиение будущего ребенка.
2. Недостаток гормонов (чаще прогестерона) – требует подтверждения с помощью дополнительных методов исследования и гормональной терапии (ее назначить может только врач!). Лечение обязательно, т.к. гормональная недостаточность может явиться причиной самоаборта.
3. Инфекции, в том числе ИППП, могут стать фактором, негативно влияющим на рост малыша. В этой ситуации необходимы дополнительные обследования, проводимые с целью выявления инфекционного агента. Затем должна быть проведена терапия в дозволенные сроки.
4. Генетические аномалии (синдромы: Дауна, Патау, Эдвардса). При подозрении на подобные нарушения требуется консультация генетика и дополнительные обследования. Серьезные генетические отклонения, как правило, приводят к самоаборту.
5. Соматические заболевания матери, в том числе хронические болезни сердца и щитовидной железы. Как правило, они оказывают свое влияние в более поздние сроки. И все же нельзя исключить их влияние с первой недели развития зародыша.
6. Патология слизистой, выстилающей матку. Эрозии, аборты, миомы, нарушая целостность слизистого слоя, мешают плодному яйцу правильно закрепиться в стенке матки и полноценно расти, что может вызвать самоаборт.

Недостаточные показатели КТР, согласно таблице нормативов, могут свидетельствовать о нарушениях внутриутробного развития ребенка, поэтому такая беременность нуждается в дополнительном обследовании

КТР – это важный показатель развития крохи, однако не спешите трактовать его величину самостоятельно, дождитесь комментариев лечащего врача.

БПР как показатель развития нервной системы плода

Бипариетальный показатель, измерямый в ходе фетометрии, опосредованно описывает развитие нервной системы малыша и с большой степенью точности указывает на срок беременности. Фактически, – это расстояние между внешними видимыми границами противоположно расположенных теменных костей черепа (правой и левой), которое определяется по линии надбровий. Часто этот параметр измеряется совместно с показателем ЛЗР (лобно-затылочный размер) – расстояние между наружными видимыми границами костей: затылочной и лобной.

Характеристики БПР используют для выяснения степени безопасности для матери и ребенка прохождения его через родовые пути в процессе родоразрешения. В случае, когда значение БПР значительно превышают норму, показано оперативное родоразрешение методом кесарева сечения.

Показатель БПР в комплексе с показателем ЛЗР позволяет понедельно оценивать характеристики головного мозга и развитие нервной системы малыша. Особенностью бипариетальных характеристик является замедление их роста с увеличением срока беременности.

В двенадцать недель рост показателя БПР составляет около 4 мм в неделю, к концу срока вынашивания - едва достигает 1,3 мм. Грамотная трактовка этого показателя дает возможность с высоким уровнем достоверности оценить рост и развитие малыша на протяжении всего периода вынашивания.

Незначительные колебания бипариетального и лобно-затылочного показателей могут быть вариантами нормального роста малыша. Например, если плод больших размеров (свыше 4-х кг), то все параметры могут быть увеличены на срок от одной до нескольких недель. Также иногда голова увеличивается несколько больше/меньше, чем другие органы, потому что кроха растет неравномерно. В данной ситуации нужно повторить УЗИ через несколько недель, возможно, показатели выровняются.

Если врач диагностировал пациентке крупноплодную беременность, то показатели БПР и ЛЗР могут быть естественно увеличены в соответствии с размерами и весом малыша

Существенное увеличение этих показателей может быть тревожным симптомом, говорящим о развитии новообразований костных или мозговых структур, появлении мозговых грыж и скоплении ликвора в желудочках головного мозга (гидроцефалии/водянки головного мозга):

• При развитии новообразований и мозговых грыж рекомендовано прервать беременность. Плод, имеющий такую патологию, как правило, нежизнеспособен.
• Гидроцефалия, в большинстве случаев, возникает вследствие внутриутробной инфекции. Инфекция должна быть в обязательном порядке пролечена антибиотиками. Если данное лечение не дает результата, рекомендуют прервать беременность. Если нет развития гидроцефалии, плод, как правило, разрешено сохранить, но мониторинг его состояния посредством УЗИ нужно проводить постоянно.

Уменьшение размера головы плода может свидетельствовать о недостаточном развитии тех или иных мозговых структур, либо об отсутствии таковых. Отсутствие любых мозговых структур – строгое показание к прерыванию беременности, независимо от того, на каком сроке данная патология была обнаружена.

Для всех женщин беременность является особым жизненным этапом. В это время будущая мама испытывает новые ощущения и с другой стороны познает свою сущность. Одновременно с положительными эмоциями и фантазиями о будущем малыше молодой маме приходится проходить множество консультаций и сдавать много анализов. Такие посещения поликлиники порой заставляют понервничать. Но анализы необходимы для контроля нормального роста и развития малыша в животике женщины.

Когда необходимо УЗИ

Когда будущая мама приходит на прием к своему врачу, ей объясняют необходимость и сроки проведения наблюдений под аппаратом УЗИ. Выделяется два вида скрининги и селективные исследования. Скринингом называют обязательное обследование всех беременных с помощью УЗИ в определенные сроки. Обычно плановое будущая мама проходит на сроках от 10 до 12 недели, от 22 до 24 недели, на 32 и 37-38 акушерской неделе беременности. При проведении такого вида обследования измеряются размеры плода и их соответствие нормам, состояние матки и плаценты. Селективные исследования назначаются лечащим врачом, если присутствует подозрение на осложнение беременности. В случае определения патологии беременности такие обследования могут проводиться неограниченное количество раз.

Фетометрия - что это и зачем

Одной из важных процедур считается фетометрия плода. При проведении врач анализирует размеры плода и соответствие их норме. Процедура представляет собой ультразвуковое обследование, данные которого специалист сверяет с таблицами норм. Проверка помогает вовремя обнаружить пороки и отклонения в развитии малыша. При проведении фетометрии определяется окружность головы плода по неделям - норма является важным показателем. По неделям врач фиксирует значения УЗИ и делает выводы о здоровье малыша. Когда врач констатирует меньшие размеры плода, чем установленные для данного срока, то говорят о замедлении роста плода. Если с течением срока беременности проявляется отставание на пару недель, то врачи говорят о задержке внутриутробного развития. Такая задержка может быть вызвана вредными привычками матери, внутренними инфекциями, хромосомными аномалиями либо плацентарной недостаточностью.

Как меняется окружность растущей головы нормально развивающегося плода

Окружность головы плода по неделям - важный показатель в утробе мамочки. Как известно, голова ребенка в животе у мамы растет неравномерно. В начале развития размер ее значительно превышает размер тела. А к концу беременности размеры плода становятся равномерными и пропорциональными. Если проследить, как изменяется окружность головы плода по неделям, можно заметить, что наибольшее увеличение происходит во втором триместре. Именно с 15 по 26 неделю беременности окружность головы крохи увеличивается в среднем на 12-13 мм. Такое увеличение происходит каждую неделю. С дальнейшим увеличением срока беременности рост окружности головы замедляется. К концу третьего триместра - примерно за месяц до рождения малыша - этот показатель становится больше всего на 12-15 мм.

Как измерить окружность головы крошки

Для того чтобы измерить окружность головы плода по неделям, применяется регулярная диагностика с помощью аппарата ультразвукового исследования. Исследование проводится специалистом в нескольких проекциях для получения наиболее правильного и точного результата. Кроме диагностики окружности головы врач проводит диагностику таких фетометрических показателей, как бипариетальный (БПР) и сагиттальный размер, длина косточки бедра, окружность живота, лобно-затылочный (ЛЗР) размер и другие.

Таблица норм, применяемая для диагностики, помогает специалисту определить развитие плода и потенциальные отклонения. Если врач обнаруживает значительные отклонения от нормы, то женщине предлагают сделать прерывание беременности.

Формула для расчета

Окружность головы плода по неделям определяется по такому же принципу, как и бипариетальный размер: измеряется таким методом, как компьютерная планиметрия, либо по формуле. Предварительно определяется бипариетальный и ЛЗР Формула имеет такой вид: ОГ = 1/2 * (ЛЗР + БПР) * 3,1416. Такой показатель редко используется для расчета веса плода и не зависит от формы его головы.

Значение показателя окружности головы ребенка

О чем же может рассказать врачу такой показатель, как окружность головы плода по неделям? Таблица норм этого показателя имеет границы. Если они превышены, это свидетельствует о наличии нарушений в развитии. В этом случае главной задачей врача становится ранее выявление отклонений и их корректировка. Например, увеличение окружности головы может свидетельствовать о таком заболевании, как гидроцефалия. Заболевание проявляется в скоплении жидкости в полостях Такой процесс приводит к увеличению давления внутри черепа и, как следствие, уменьшению объема головного мозга. Сразу после рождения малышу проводят пункцию. С помощью процедуры удаляют накопившуюся жидкость и облегчают состояние ребенка.

Значение показателей для родов

В большинстве случаев превышение параметров относят к индивидуальным особенностям крохи. Например, если родители крупные, то предполагается, что ребенок тоже будет крупным. Как уже говорилось, в таблице указана окружность головы плода по неделям беременности. Увеличение показателя к концу срока беременности может привести к проблемам в родовом процессе. Например, к разрыву промежности. При этом делается эпизиотомия, то есть небольшой разрез для облегчения родовой деятельности.

Важность показателя

Так, определение показателей окружности головы на разных сроках беременности и сравнение других показателей помогает врачу вовремя выявить патологии в развитии плода, и развития, а также возможные сложности. Женщине не следует самостоятельно интерпретировать или пытаться расшифровать результаты УЗИ-диагностики и делать выводы о здоровье малыша. Врач учитывает множественные факторы и наблюдения, и только тогда делает объективный вывод. Важно помнить, что развитие каждого малыша индивидуально и может не происходить по табличным значениям.

32 недели - почему важно

Важным этапом в УЗИ-диагностике является срок в 32-е недели беременности. Примерно в этот период плод принимает правильное положение для процесса родов - головкой вниз. Окружность головы плода (32 недели беременности) равна примерно 283-325 мм. Такой срок беременности довольно значителен. Маленький ребеночек в животике у мамы почти сформировался и даже имеет ресницы и брови.

Окружность головы плода: таблица

Как уже упоминалось, первую важную ультразвуковую диагностику будущая мама проводит на 10-12 неделях интересного положения. В таблице приведены данные, начиная с Расчет происходит со дня последней менструации. Представлены табличные данные по 10-ой, 50-ой и 95-ой процентили. Чаще всего врачи ориентируются на 50-ю процентиль, но нормой считаются колебания от 10 до 95. Процентиль представляет собой процентную долю, которая находится ниже определенного количества процентов в выборке. То есть, 50-я процентиль указывает, что 50% данных значений находится ниже этого уровня.

Окружность головы плода - норма, мм

Недели беременности	Процентили

Конечно, для каждой женщины состояние маленького чуда важнее всего на свете. Пока кроха еще находится в животике, единственным способом его увидеть остается УЗИ. Важность исследования показателей окружности головы, роста, веса и других обусловлена необходимостью постоянного мониторинга развития плода. Такой мониторинг не только помогает опытному специалисту правильно вести беременность, но и успокаивает будущую маму, которой хочется поскорее подержать на руках свою кроху.

Беременность

Во II триместре УЗИ проводят в 20-24 нед.

Задачи:

1. Подтвердить развитие беременности;

2. Оценить соответствие размеров плода предполагаемому сроку беременности и выявить задержку развития плода, пороки развития и заболевания;

3. Выявить пороки развития плода, при необходимости провести инвазивную диагностику (амниоцентез, аспирацию ворсин плаценты, кордоцентез);

4. Определить количество околоплодных вод;

5. Исключить диагноз обвития пуповиной;

6. Определить место прикрепления плаценты, отклонения в развитии плаценты (например, кисты);

7. Можно определить пол ребенка.

По протоколу УЗИ во II триместре определяют количество плодов, их положение и предлежание. Оценивают частоту и ритмичность сокращений сердца плода. Производят измерение фетометрических показателей и оценивают их соответствие сроку беременности.

Минимальный обязательный объем фетометрии включает измерение бипариетального размера (БПР или bipartitely diameter – BPD) головки, окружности живота (ОЖ или abdominal circumference – AC) и длины обеих бедренных костей (ДБ или femur length – FL).

При обнаружении несоответствия одного или нескольких основных фетометрических показателей сроку беременности, а также при выявлении патологии у плода необходимо проведение расширенной фетометрии, которая включает в себя измерение окружности головки (ОГ или head circumference – HC), лобно-затылочного размера головки (ЛЗР или occipito-frontalis diameter – OFD) и вычисление отношений в процентах: БПР к ЛЗР или цефалический индекс (ЦИ или CI=BPD/OFD), ОГ к ОЖ (НС/AC), а после 22 недель гестации – ДБ кости к ОЖ (FL/AC).

В поперечных сечениях визуализируются череп и структуры головного мозга плода на различных уровнях. Оцениваются М-эхо, полость прозрачной перегородки, таламус (зрительные бугры), сосудистые сплетения. Измерению подлежат: ширина задних отделов тела боковых желудочков (треугольника), передне-задний размер большой цистерны и межполушарный размер мозжечка.

Исследуются структуры лица плода. Визуализируются профиль лица, носовой кости и носогубного треугольника. Особое внимание уделяется оценке глазниц, верхней и нижней челюстям. Оценивается позвоночник плода при продольном и поперечном сканировании. Обязательным является получение продольного сечения позвоночника с четкой визуализацией остистых отростков. Обследование грудной клетки плода выполняется в продольном сечении туловища плода для оценки контуров диафрагмы и легких.

Сердце исследуется в четырехкамерном срезе. Изучаются магистральные сосуды (аорта, легочный ствол, верхняя полая вена).

Исследуется передняя брюшная стенка плода. Параллельно определяется состояние прикрепления сосудов пуповины к плоду. Проводится эхоскопия органов брюшной полости плода. Визуализация желудка и кишечника является обязательным. Оцениваются почки и мочевой пузырь плода. Обязательно изучить продольное и поперечное сечения почек, оценить их форму, размеры, локализацию, состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы. Исследование анатомии плода завершается изучением строения костей конечностей с обеих сторон (бедренной и плечевой кости, а также голени и предплечья).

Проводится оценка плаценты, пуповины и околоплодных вод с измерением индекса амниотической жидкости.

Дают оценку анатомических особенностей тела, шейки матки и придатков.

Параметры, регистрируемые при проведении ультразвукового исследования во II триметре беременности:

Число плодов;

Предлежание (головное, тазовое);

Сердцебиение плода (уд/мин);

Простая фетометрия:

БПР - бипариетальный размер головки, мм;

ОЖ - окружность живота, мм;

ДБ - длина бедренной кости: правой/левой, мм;

Масса плода, грамм;

Расширенная фетометрия:

ОГ - окружность головки, мм;

ЛЗР - лобно-затылочный размер, мм;

Цефалический индекс (N =71-87%);

Отношение ОГ/ОЖ (N =114-131%);

Отношение ДБ/ОЖ (N =22 ± 2%);

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Локализация плаценты (передняя, задняя, дно, справа, слева);

Толщина плаценты, мм;

Сосуды пуповины (N =2 артерии, 1 вена);

Количество околоплодных вод (норма, много-, маловодие); при патологии - амниотический индекс;

Матка, яичники: особенности строения:

Матка/яичники;

Шейка матки.

Изображение плода в 24 недели беременности

Сердцебиение. Частота сердечных сокращений в норме на данном сроке - 140-160 ударов в минуту, характер сокращений ритмичный, зависит от движения плода, физической нагрузки матери, воздействия на мать различных факторов: тепла, холода, различных заболеваний. При недостатке кислорода ЧСС компенсаторно увеличивается (более 160 ударов в минуту), а затем снижается (менее 120 ударов в минуту).

БПР - норма 5,1-6,8 см. ОЖ - 5-7,1 см. ОГ - 6-7,8 см. Лобно-затылочный размер - 6,9-9 см.

Если головка плода фиксирована во входе в малый таз, добиться оптимального изображения для определения бипариетального размера обычно не удается. В таких случаях в протоколе исследования указывают, что определить бипариетальный размер невозможно. Попытка измерить бипариетальный размер в такой ситуации может привести к диагностической ошибке и неверной тактике ведения родов.

Бипариетальный размер головки плода измеряют от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей. Головка плода обычно имеет слегка эллипсовидную форму. Реже размеры головки бывают увеличены в поперечном (брахицефалия) или продольном (долихоцефалия) направлении. Форму головки оценивают с помощью черепного индекса (отношение бипариетального размера головки к лобно-затылочному). В норме он составляет 0,74-0,83.

Брахицефалия и долихоцефалия считаются вариантами нормы, но могут быть причиной ошибки при определении гестационного возраста и предполагаемого веса плода. При брахицефалии головка плода шире и бипариетальный размер больше нормы.

Если не учитывать его соответствие остальным фетометрическим показателям, то предполагаемый вес плода и гестационный возраст при брахицефалии будут завышены, а при долихоцефалии - наоборот, занижены. Во избежание диагностических ошибок при брахицефалии и долихоцефалии для определения гестационного возраста и предполагаемого веса плода измеряют длину бедра, окружности головки и живота плода.

При отставании на 2 недели и более относительно срока гестации, диспропорции между размерами головки и живота можно говорить о гипотрофии (недостаточная масса) плода. Отставание в весе и росте плода при проведении УЗИ можно заподозрить по пропорциональному уменьшению размеров головки и живота плода, при этом показатель БПР/ОЖ не отличается от нормы и не превышает 1.

Окружность живота плода - один из диагностических критериев внутриутробной задержки развития. При массовых обследованиях на внутриутробную задержку развития кроме абсолютных фетометрических показателей используют относительные: отношение длины бедра к окружности живота и окружности головки к окружности живота плода.

ДБ - 3,3-5 см. Измеряют только окостеневшую часть бедренной кости. Несмотря на то что бедренная кость немного изогнута, длину бедра измеряют как кратчайшее расстояние от проксимальной до дистальной точек диафиза.

Масса плода - 700-730 грамм.

Масса плода больше нормы может быть из-за:

1. нерационального питания.

2. наследственности - если вы или муж родились крупными, то ребенок тоже может быть крупным.

3. сахарного диабета беременной - повышается уровень глюкозы у плода, что стимулирует избыточную секрецию инсулина, который является фактором роста.

4. перенашивания беременности, т.к. плод продолжает расти.

Наиболее частой причиной низкой массы плода является фето-плацентарная недостаточность: происходит сброс крови в мозговые артерии для поддержания нормального кровоснабжения головного мозга и компенсаторному снижению кровотока во внутренних органах.

При этом замедляется увеличение окружности живота в отсутствие изменения других фетометрических показателей (асимметричная внутриутробная задержка развития). При длительной плацентарной недостаточности замедляется увеличение всех фетометрических показателей, снижается предполагаемый вес плода, относительные же фетометрические показатели возвращаются в пределы нормы.

Асимметричная внутриутробная задержка развития переходит в симметричную. Ошибочный диагноз симметричной внутриутробной задержки развития возможен, когда плод развивается нормально, но в связи с индивидуальными особенностями телосложения его вес остается ниже 10-го процентиля для данного гестационного возраста.

Толщина плаценты на данном сроке в норме 25,37 мм (19,6-32,9). Иногда плацента может быть больше нормы, причем не изменена ее структура, кровоток (при допплерометрии) в пуповине, а плод не отстает в развитии. В норме толщина плаценты в миллиметрах приблизительно равна сроку беременности в неделях.

Утолщение плаценты возможно при:

Развитии резус-конфликта;

Сахарном диабете;

Постоянном курении женщины во время беременности.

При наличии в организме мамы хронических инфекций (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, хламидиоз, уреаплазмоз) может развиться воспаление плаценты (плацентит). На УЗИ плацента выглядит утолщенной, с измененной структурой. Но диагноз устанавливают с учетом заболеваний, перенесенных женщиной во время беременности, анализов крови и мочи, мазка из влагалища.

Уменьшение толщины плаценты наблюдается у женщин, страдающих гипертонической болезнью и артериальной гипертонией беременных, и часто сочетается с внутриутробной задержкой развития плода.

Место прикрепления плаценты определяют по тому, на какой стенке матки расположен хорион или плацента, насколько плацента удалена от внутреннего зева шейки матки - места выхода из полости матки. Низкое прикрепление плаценты может быть во время ультразвуковых исследований, проводимых в первом и во втором триместрах, но до третьего триместра плацента может мигрировать, то есть подняться вверх по стенке матки.

Околоплодные воды. При ультразвуковом исследовании определяют амниотический индекс, который свидетельствует о количестве вод: матку делят на квадранты двумя перпендикулярными линиями (поперечная - на уровне пупка беременной, а продольная - по средней линии живота), затем суммируют показатели, полученных при измерении самого большого вертикального столба околоплодных вод в каждом квадранте. Результат оценивают по центильным таблицам. Повышение амниотического индекса свидетельствует о многоводии, понижение - о маловодии.

Маловодие. Обычно объясняют снижением выделительной способности клеток плодного пузыря.

Причины:

1. гестозы;

2. гипертоническая болезнь матери;

3. инфекционно-воспалительные заболевания матери (в 40 % случаев);

4. воспалительные заболевания женской половой сферы (34 %);

5. недостаточная выработка околоплодных вод при пороках развития выделительной системы плода и нарушениях функции почек плода;

6. нарушение обменных процессов в организме женщины (ожирение III степени);

7. фетоплацентарная недостаточность.

Симптомы: боли в животе, особенно при шевелении плода.

При маловодии часто возникают осложнения беременности и родов: развивается первичная слабость родовой деятельности, вырастает частота кровотечений. Частота тазовых предлежаний плода увеличивается до 13 %.

Маловодие - умньшение объема околоплодных вод до 500 мл и меньше в результате нарушения баланса между их всасыванием и выработкой. Чаще всего наблюдается у более молодых беременных с повышенным артериальным давлением в третьем триместре беременности и у женщин с повышенным риском развития гипотрофии плода (отставания размеров плода от нормальных для данного срока).

При подозрении на маловодие исключают врожденные пороки развития плода, особенно если оно выявляется во втором триместре (до 28 недель) беременности, т.к. иногда выраженное маловодие может сочетаться с такими пороками, как поликистоз почек или их отсутствие.

Маловодие также может быть признаком внутриутробного инфицирования плода, может возникнуть на фоне снижения выделения плодом мочи в амниотическую полость при хронической гипоксии, что наблюдается при задержке внутриутробного роста плода.

У 40% женщин с маловодием отмечается отставание размеров плода от нормы. Из-за резкого уменьшения объема околоплодных вод может возникнуть сдавление пуповины между плодом и стенками матки, что может повлечь за собой острую кислородную недостаточность и гибель плода; крайне редко образуются спайки (сращения) между стенками матки и кожей плода.

При маловодии плодный пузырь «плоский», не выполняет функцию гидравлического клина, не способствует раскрытию шейки матки, из-за чего возникает опасность слабости родовой деятельности. Маловодие может быть первичным (при целых плодных оболочках) и вторичным, или травматическим (в результате повреждения плодных оболочек с постепенным истечением вод, которое иногда остается незамеченным женщиной: околоплодные воды принимаются за бели).

Диагностика маловодия в основном основывается на проведении ультразвукового исследования, но и во время осмотра врач может заметить, что высота стояния дна матки и окружность живота отстают от нормальных для данного срока беременности, снижена двигательная активность плода, матка при пальпации плотная, отчетливо определяются части плода и сердцебиение. При влагалищном исследовании в родах определяется «плоский» плодный пузырь, натянутый на головку плода.

Если маловодие обнаружено до 28 недель беременности, проводят комплексное обследование для определения возможной причины и оценки состояния плода. При выявлении пороков развития плода проводится прерывание беременности по медицинским показаниям. При сочетании маловодия с внутриутробной гипоксией и задержкой роста плода проводится лечение до 33-34 недель беременности, а если лечение малоэффективно и состояние плода ухудшается - досрочное родоразрешение. В родах проводится вскрытие «плоского» плодного пузыря для предотвращения слабости родовой деятельности.

Лечебные мероприятия направлены на профилактику и устранение патологии плода. Состояние и количество околоплодных вод определяют с помощью УЗИ.

Многоводие

Многоводие (полигидрамнион) встречается в 0,5-1,5% случаев всех беременностей.

Причины:

1. избыточное первичное образование околоплодных вод оболочками плода;

2. некоторые пороки развития плода, при которых затруднено поступление в кишечник проглоченных плодом околоплодных вод;

3. сахарный диабет матери;

4. многоплодная беременность.

Симптомы: ощущение тяжести и боли в животе, недомогание, отеки ног. В связи с чрезмерным накоплением околоплодных вод увеличенная матка давит на соседние органы и поднимает вверх диафрагму, что затрудняет кровообращение и дыхание беременной, нарушаются функции некоторых органов.

В результате большой подвижности плод может принимать неправильные положения. Объем живота на уровне пупка при многоводии достигает 100- 120 см и более. При ощупывании живота часто слышится отчетливое булькание (флюктуация).

Роды при многоводии чаще всего преждевременны, сопровождаются ранним излитием околоплодных вод. Из-за перерастяжения матки может возникать слабость родовой деятельности, послеродовые кровотечения и другие осложнения.

Многоводие - увеличение объема околоплодных вод более 1500 мл.

При аномалиях (пороках) развития плода нарушается процесс заглатывания вод плодом, в результате чего изменяется баланс между их выработкой и выведением. При осмотре высота дна матки и окружность живота превышают нормальные для данного срока беременности.

Плод активно плавает в околоплодных водах, из-за чего может произойти обвитие пуповины вокруг шеи, туловища. При подозрении на многоводие врач уточняет диагноз с помощью УЗИ, при этом исключая внутриутробную инфекцию, пороки развития плода.

Две формы многоводия: острая и хроническая.

При хроническом многоводии количество вод увеличивается постепенно. Если при этом состояние беременной остается удовлетворительным, то врач проводит амбулаторное лечение: ограничивает употребление поваренной соли, назначает мочегонные препараты.

Острое многоводие встречается реже хронического. При этом количество околоплодных вод резко увеличивается в течение нескольких часов или суток, наблюдается резкое увеличение размеров матки, в некоторых случаях у женщины появляются боль в животе, одышка, выраженные отеки. Для подтверждения диагноза используют УЗИ и методы выявления пороков внутриутробного развития плода (определяют содержание альфафетопротеина в околоплодных водах).

При остром многоводии женщину госпитализируют и назначают ей постельный режим. В случае выраженной одышки и боли в животе проводят абдоминальный амниоцентез (прокалывание плодного пузыря через переднюю брюшную стенку). Жидкость выпускают медленно, со скоростью 500 мл/ч., потому что быстрое выведение даже незначительного количества околоплодных вод может осложниться отслойкой плаценты и преждевременными родами.

Допплерометрия

Допплерометрия – безопасный и информативный метод, который позволяет наблюдать за кровообращением в системе мать - плацента - плод, определить состояние плода и выявить нарушения внутриутробного развития. С помощью этого исследования можно выявить обвитие пуповиной, отслойку плаценты или нарушение функции ее сосудов, пороки сердца плода и др.

Показания:

1. заболевания беременной (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек; диабет, резус-сенсибилизация, гестоз);

2. заболевания плода и пороки его развития (задержка внутриутробного развития, маловодие, преждевременное созревание плаценты, многоплодная беременность, пороки сердца, аномалии пуповины, хромосомные патологии);

3. отягощенный акушерский анамнез.

Обследование проводят в сроке 23-24 недели.

При нормальном течении беременности данное исследование позволяет наблюдать за кровообращением в единой системе мать - плацента - плод, прогнозировать рост и развитие плода. Кровоток определяют, в основном, в маточных артериях (правой и левой), а также в артериях пуповины.

Степени тяжести нарушений в системе мать – плацента – плод:

Первая степень (компенсированное нарушение) наиболее часто встречается. Состояние плода не нарушается, проводят патогенетическую терапию и наблюдают в динамике (1 раз в 7-10 дней), лечение можно проводить амбулаторно.

Вторая степень (компенсированное или субкомпенсированное нарушение). Регистрируются изменения кровообращения в артериях пуповины. Плод страдает от гипоксии легкой степени.

Больные с компенсированной формой могут лечиться амбулаторно, но при возможности динамического наблюдения и при условии, что начатое лечение дает положительный эффект. Исследования проводят еженедельно. В остальных случаях показана срочная госпитализация. При нормализации показателей прогноз - удовлетворительный.

Третья степень (декомпенсированное нарушение кровообращения плода). Встречается редко.

При проведении допплерометрии на экране появляется графическое изображение скорости тока крови в течение сердечного цикла в виде двух-трехфазной кривой с максимальным уровнем в систолу (сокращение сердечной мышцы) - максимальная систолическая скорость или пульсовой компонент - и минимальным в диастолу (расслабление сердечной мышцы) - конечная диастолическая скорость. Для каждого сосуда существуют характерные типичные кривые скоростей кровотока.

В клинической практике для количественной оценки состояния кровотока используют следующие основные показатели (индексы сосудистого сопротивления - ИСС):

Систолодиастолическое отношение (СДО)- отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока.

Пульсационный индекс (PI, ПИ) - отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростям к средней скорости кровотока.

Индекс резистентности (RI, ИР) - отношение разницы между максимальной ситолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока. RI = (S-D)/S.

Аорта

В 16-19 недель можно зарегистрировать в 50% случаев, в 20-22 недели - в 96%; в 23 недели - в 100%, в 36-41 недель - в 86%.
В первой половине беременности ИСС существенно не изменяется.
Средняя скорость кровотока повышается с 20 см/сек в 20 недель до 30 см/сек в 40 недель.

Практический интерес исследования кривых скоростей кровотока (КСК) представляет после 22-24 недель, т.к. ранние нарушения, как правило, не выявляются из-за больших компенсаторных возможностей кровообращения плода.

Мозговые сосуды плода

Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии. Изучение возможно при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое позволяет четко визуализировать сосуды виллизиевого круга (артериальный круг головного мозга, расположенный в основании головного мозга и обеспечивающий компенсацию недостаточности кровоснабжения за счет притока из других сосудистых бассейнов). КСК в мозговых артериях имеют вид характерный для сосудистой системы средней резистентности - без отрицательных значений диастолического кровотока.

При ЦДК средняя мозговая артерия регистрируется в 95% случаев.
Скорость кровотока увеличивается в среднем с 6 см/сек в 20 недель до 25 см/сек в 40 недель.

ИСС в средней мозговой артерии увеличиваются с 20 до 28-30 недель, а затем снижаются.
СДО меньше 2,3 - патология.

Внутренняя сонная артерия регистрируется в 19-41 неделю. До 25 недель нет диастолического компонента в большинстве случаев.

Показатели УЗИ и допплерометрии во II триместре:

НедР, смВес, гБПР, ммДБ, ммДГК, ммОЖ, ммАИ13103124122424-1412,35228162626-1514,27732192830-1616,41183522343473 - 2017181603924384077 - 2111820,32174228414480 - 221922,12704431445083 - 2252024,13454734485286 - 2302125,94165037505588 - 2332227,85065340535989 - 2352329,76075643566390 - 2372431,27336046596890 - 238

Нед - недели

Р - рост

БПР - бипариетальный размер

ДБ - длина бедра

ДГК - диаметр грудной клетки

ОЖ - окружность живота

АИ - амниотический индекс

НеделяВСААортаАртерии пуповины ИРСДОИРСДОИРСДО16-20,22 ± 1,040,78 ± 0,005 6,41 ± 0,354,56 ± 0,1117-20,22 ± 1,040,78 ± 0,005 6,41 ± 0,354,56 ± 0,1118-20,22 ± 1,040,78 ± 0,005 6,41 ± 0,354,56 ± 0,1119-20,22 ± 1,040,78 ± 0,005 6,41 ± 0,354,56 ± 0,1120-23,21 ± 0,690,74 ± 0,005 5,70 ± 0,323,86 ± 0,0921-23,21 ± 0,690,74 ± 0,005 5,70 ± 0,323,86 ± 0,0922-23,21 ± 0,690,74 ± 0,005 5,70 ± 0,323,86 ± 0,09230,94 ± 0,0126,67 ± 1,040,71 ± 0,008> 2,35,05 ± 0,193,51 ± 0,10240,94 ± 0,0126,67 ± 1,040,71 ± 0,008> 2,35,05 ± 0,193,51 ± 0,1025--0,71 ± 0,008 3,51 ± 0,10

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИР - индекс резистентности

СДО - систолодиастолическое отношение