Преждевременное родоразрешение. Главные опасности ранних родов. Роды после преждевременных родов

Мужчине

Это свидетельствует о наличии каких-либо проблем у матери или ребенка. Недоношенный малыш еще не готов к самостоятельной жизни , поэтому подобные ситуации предотвращаются врачами, чтобы максимально продлить беременность до нормального срока.

В чем угроза преждевременных родов?

Если родовая деятельность наступила на сроке от до беременности, это преждевременные роды.

Но тщательная забота, внимание и любовь к малышу помогут побороть это состояние. Слабый кроха сейчас как никогда нуждается в контакте с мамой.

Более тяжелые последствия преждевременных родов для ребенка . Часто требуется подключение недоношенного малыша к камере, которая исполняет функции органов дыхания. Ведь рожденные до дети лишены возможности нормально дышать.

У таких младенцев еще слабо развиты легкие , в них мало поверхностно-активных веществ. Их дефицит восполняется медикаментозным путем, что позволяет спасти большинство недоношенных малышей.

Но все же в некоторых случаях без искусственной вентиляции легких на протяжении месяца не обходится. Иногда у таких детей из-за незрелости легочной ткани появляются хронические заболевания легких . Поэтому врач назначает препараты для стимулирования роста этой ткани.

Также новорожденного подключают к прибору управления жизненно важными органами для отслеживания дыхания, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом, кровяного давления. Данное устройство предотвращает сердечную и дыхательную аритмию и остановку дыхания.

При уходе за преждевременно рожденным ребенком используется еще аппарат обеспечения питания. Изначально оно может быть введено внутривенно. Таким образом в организм младенца поступают белки, жиры и углеводы, которые нужны для нормального развития.

Для этой цели применяют специальную технику с использованием определенных кровеносных сосудов и насос для стерильной поставки питательных ингредиентов.

Инкубатор практически заменяет матку недоношенному малышу. Там созданы правильные условия для него, поддерживается оптимальная температура и влажность.

В будущем преждевременно рожденные дети часто становятся пациентами с особыми потребностями. Из-за хронического заболевания легких может увеличиться склонность к спастическим , повышенному риску развития , во время инфекции.

Кроме того, у недоношенных детей не очень зрелый мозг . Возникает слишком высокая чувствительность нервной ткани в результате механических повреждений. Также мозгу не хватает кислорода. Все это впоследствии негативно сказывается на работе нервной системы ребенка.

Такие дети часто склонны к неврозам, более эмоциональны, активны, плаксивы и нуждаются в особом подходе. С ними непросто справиться, они мало спят и плохо едят. С взрослением эти неприятные последствия проходят.

Тактика лечения преждевременных родов

Родоразрешение проводится с мониторингом жизненно важных функций :

контроль над состоянием беременной: АД, ЧСС, показатели свертывающей системы и исследование диуреза через мочевой катетер;
анализ состояния плода через и УЗИ;
лечение синдрома ДВС;
противошоковая терапия;
ингаляции кислорода.

В зависимости от конкретной ситуации выбирают активную или консервативно-выжидательную тактику ведения преждевременных родов.

Последний вид показан при удовлетворительном состоянии матери и плода, целом плодном пузыре, раскрытии шейки матки на 2-4 см, сроке беременности до , отсутствии признаков инфекции.

А активная тактика уместна при регулярной родовой деятельности, вскрывшемся плодном пузыре, наличии признаков инфекции, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях женщины, нарушении жизнедеятельности плода, осложнениях беременности и при подозрении на пороки развития у плода.

В таком случае роды чаще всего проходят через естественные родовые пути, но случаются и экстренные .

При угрожающих и начинающихся преждевременных родах проводится комплексное лечение для снижения возбудимости и подавления сокращений матки, повышения жизнедеятельности плода и его «созревания», а также для устранения патологических состояний, которые и спровоцировали преждевременные роды.

Беременным при угрозе родоразрешения раньше срока показан постельный режим . Уместна электрорелаксация матки, электроаналгезия, иглорефлексотерапия.

При угрожающих и начинающихся родах назначают седативные средства, препараты для снижения сокращений матки, медикаменты для профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденного.

Если роды все же начались , используют стимуляторы родового процесса (препараты вызывающие преждевременные роды). При стремительных родах рекомендованы средства для торможения родовой деятельности.

Знание признаков преждевременных родов и способов их предупреждения, спокойствие, уверенность в успешном исходе беременности и постоянный контакт с врачом позволят вам максимально снизить риск рождения недоношенного ребенка.

Беременность — прекрасный период, который заканчивается родами. Но в некоторых случаях, по различным причинам, родовая деятельность может наступить раньше, например, на 30 неделе. Будущие мамы очень боятся такого явления и всячески пытаются оградить себя от факторов, которые могли бы спровоцировать несвоевременное появление малыша на свет, но есть и те, кто о них не знают. Чем же так опасны преждевременные роды, и чем они вызваны?

Причины

На 35-37 неделе беременности, организм женщины и ребенка уже готовы к родам. Если появление малыша на свет наступает раньше установленного времени, роды называют преждевременными.

Причины такого явления могут быть разными, к наиболее распространенным относятся:

Инфекционные болезни и различные виды воспалений. Каждый воспалительный процесс, который локализуется в полости матки, приводит к поражению мышечной ткани и не дает ей растягиваться. Это недопустимо, так как малыш растет и ему нужно достаточно места. Если матка не может растягиваться, она старается избавиться от плода, что и приводит к родам раньше срока.

Патология шейки матки. Угроза преждевременных родов по приведенной причине чаще всего приходится на 27-29 недели и последующие. Патология представлена истмико-церквиальной недостаточностью, которая выражается в слабости матки и ее неспособности удерживать плод. В результате давления происходит раскрытие матки, что и ведет к несвоевременным родам. Чаще всего, причиной такой патологии является наличие у женщины абортов или выкидышей, при которых применялся метод выскабливания.
Многоплодная беременность. При вынашивании более одного малыша, матка усиленно растягивается, что ведет к преждевременному появлению детей на свет.
Различные виды нарушений и заболеваний. Причиной несвоевременных родов также могут быть болезни у будущей мамочки, например, сахарный диабет, проблемы с щитовидной железой и эндокринной системой.
Внешние факторы. Угроза преждевременных родов может быть у женщин, которые подвержены тяжелому физическому труду, стрессам, а так принимают наркотики, алкоголь и курят.

Представленные факторы далеко не единственные, которые могут спровоцировать преждевременное рождение ребенка. Причин намного больше и очень часто, они зависят от индивидуальных особенностей женщины и ее образа жизни.

Очень важно регулярно посещать специалиста, чтобы беременность прошла без каких-либо сбоев и угроз. Рекомендуется сдавать анализы, которые помогут выявить наличие инфекций, до момента беременности.

Симптомы

Если родить на 22-28 неделе беременности, вес малыша будет составлять от 500 до 1000 грамм. Если ребенок в течение недели выживает, его появление на свет называют преждевременными родами, если же нет – поздним выкидышем. Малыши, которые рождаются на 29-37 неделе, чаще всего весят от 1000 до 2500 грамм, такая масса тела считается достаточной для нормальной жизнедеятельности.

Организм недоношенного ребенка не может самостоятельно контролировать все важные процессы. Он слишком уязвим, так как присутствует незрелость нервной и эндокринной системы, а также отсутствуют некоторые рефлексы. Ребенок, рожденный раньше срока, требует особого ухода и контроля со стороны врачей.

Роды в 30 недель беременности могут наступить при следующей симптоматике:

В области поясницы и низа живота появляются боли незначительного характера и сокращения.
Происходит напряжение матки, живот становится твердым.
Женщина начинает ощущать частое и беспокойное шевеление малыша.
Появляются обильные выделения с примесью крови или кровянистой слизи.
Начинаются незначительные и непродолжительные схватки.
Отходит слизистая пробка или подтекают воды.
При осмотре, матка мягкая и слегка приоткрытая.

При подобных симптомах необходимо сразу же посетить гинеколога. Если вовремя оказать соответствующее лечение, роды на 30 не начнутся. Если же проигнорировать изменения, процесс преждевременной родовой деятельности уже нельзя будет остановить.

Последствия преждевременных родов

Для тех, кто рожал преждевременно, последствия были чреватыми, особенно со стороны психики. Будущие мамы очень переживают об угрозе выкидыша, поэтому для них преждевременные роды большая психологическая травма. Часто, такие женщины страдают послеродовой депрессией.

Тяжелее всего последствия ранних родов переносит малыш. Так как его организм не полностью сформирован и не все системы правильно функционируют, требуется подключение к специальной камере, которая обеспечивает правильное дыхание.

Малыши, рожденные до 35–37 недель не могут нормально дышать. У них слабо развиты легкие и практически нет поверхностно-активных веществ. Чтобы устранить проблемы, специалисты применяют специальную медикаментозную терапию. Очень важно, чтобы ребенок находился в камере до момента полной нормализации функционирования органов дыхания.

У некоторых малышей наблюдается незрелость легочной ткани, что в будущем приводит к развитию болезней дыхательной системы. Чтобы этого избежать, назначаются препараты, действие которых направлено на рост ткани. Ребенок постоянно находится под контролем приборов, которые отображают функционирование его органов, в частности, сердца. В составе терапии используется аппарат искусственного питания, чтобы малыш получал все необходимые жиры, белки, углеводы, а также другие полезные вещества.

Если правильно провести реабилитацию, недоношенные дети будут расти здоровыми и активными.

Как избежать преждевременных родов?

Если есть основания, что роды начнутся на 30 неделе беременности, необходимо выполнить ряд мер, которые предотвратят этот процесс. Для начала необходимо сразу посетить специалиста и получить консультацию.

Обращать особое внимание на появление болезненных ощущений, которые напоминают менструальные, необычные выделения, усиление подвижности ребенка.
Сдать необходимые анализы, пройти процедуру УЗИ, ХГЧ, а также выполнять все дополнительные рекомендации и назначения гинеколога.
Если обследование показало наличие анемии, молочницы или другого заболевания, пройти соответствующее лечение, но только под присмотром врача.
По необходимости и заключениям специалиста, находиться в стационарном отделении.

Лечение преждевременных родов в тридцать недель, направлено на их купирование и продевание срока беременности до стандартного.

Способы лечения

В период терапии могут применяться медикаменты и немедикаментозные методы лечения. К последним относится:

Обеспечение полового, эмоционального и физического покоя.
Постельный режим с приподнятыми кверху ногами.
Физиотерапевтические процедуры.

Из медикаментов назначаются препараты, которые обеспечивают остановку родовой деятельности и расслабление матки. Также применяют седативные средства и те, которые направлены на устранение симптомов преждевременных родов.

Часто используются андреномиметики в сочетании с блокаторами кальциевых каналов. Это может быть Гинипрал, Нифедипин, Верапамил и другие препараты. Изначально такие средства вводятся внутривенно, затем можно использовать таблетированные формы.

Для того чтобы лечение было эффективным, его нужно проводить в условиях стационара, под наблюдением врачей.

Чтобы избежать явления раннего появления малыша на любой неделе беременности, необходимо проводить соответствующую профилактику. В нее входит сдача всех необходимых анализов на инфекционные заболевания и контроль за хроническими патологиями.

В этой статье:

Начиная с 38 недели беременности плод в утробе матери полностью созревает, все его органы и системы готовы к самостоятельной работе. Именно поэтому период с 38 по 42 неделю является идеальным временем для появления ребенка на свет. Однако в некоторых случаях роды происходят раньше положенного времени. Чем опасны преждевременные роды, как они начинаются и какие меры необходимо принять, чтобы сохранить здоровье младенца и матери?

Какие роды считаются преждевременными?

Преждевременные роды — это роды, наступившие в период до от 22 до 37 недель беременности. Количество таких родов во всем мире составляет около 6-9%. При этом преждевременные роды принято разделять по сроку беременности, поскольку существует огромная разница между ребенком, появившимся на свет на 29 неделе и родившимся в 34 недели беременности. Между тем, в обоих этих случаях роды будут считаться преждевременными.

преждевременные роды на 22 — 28 неделе классифицируются как очень ранние, так как вес ребенка в этот период колеблется от 500 г. до 1 кг;
ранние преждевременные роды наступают в период 29 — 33 недели. Масса новорожденного составляет около 2000 г;
преждевременные роды на сроке от 34 до 37 недели. Как правило, в этот промежуток времени ребенок рождается с массой тела около 2500 г.

Согласно статистике, большая часть преждевременных родов (до 60%) приходится на 34 — 37 неделю беременности, на сроке до 30 недель это случается значительно реже. До 1993 года в нашей стране преждевременными считались роды, которые начались не ранее 29 недели беременности, а реанимационные действия принимались только к тем новорожденным, чей вес достигал 1000 г. Однако позже в РФ были введены новые критерии, рекомендованные ВОЗ. Теперь интенсивную медицинскую помощь обязаны оказывать всем младенцам, родившимся на сроке от 22 недель и имеющим массу тела не ниже 500 г. Стоит отметить, что новорожденных с очень низким весом (до 1000 г) необходимо регестрировать в ЗАГСе только в том случае, если они прожили более 7 суток (168 часов). Если же плод погиб в течении этого времени, то тогда говорят о самопроизвольном прерывании беременности (поздний выкидыш).

Причины преждевременных родов

Имеется целый ряд факторов, вызывающих преждевременные роды. Причины, ведущие к невынашиванию беременности, подразделяются на две группы.

1.Здоровье будущей мамы

Сюда относятся эндокринные заболевания, ведущие к нарушению функций яичников, щитовидной железы, надпочечников, гипофиза, поджелудочной железы. Данные заболевания могут вызвать снижение гормонов, отвечающих за вынашивание беременности. Также для нормального течения беременности очень важно общее физическое здоровье будущей мамы. Если женщина страдает сердечными заболеваниями, имеются проблемы с печенью или почками, то организм начинает воспринимать беременность как риск для жизни. И как следствие возникает угроза преждевременных родов.

Еще одной причиной невынашивания беременности являются анатомические изменения органов деторождения. Недоразвитие матки (инфантилизм), аномалии развития матки (однорогая, с перегородкой, двурогая), а также различные опухолевые процессы, рубцы после кесарева сечения, травмы во время искусственных абортов — все это может спровоцировать преждевременные роды. Особое значение имеет истмико-цервкальная недостаточность (ИЦН) — патологическое изменение шейки матки, при котором она, по мере развития беременности, теряет способность удерживать плод в полости матки. ИЦН редко бывает врожденной, чаще всего она развивается вследствие разрывов и травм шейки матки во время искусственных абортов или осложненных родов. В некоторых случаях ИЦН формируется при гормональных нарушениях в организме женщины, например, при повышении мужских половых гормонов в крови.

Наличие инфекций в организме женщины также играет немаловажную роль. Прежде всего это относится к заболеваниям мочеполовой системы: воспаление матки, придатков, яичников, бактериальный вагинит. Большую угрозу представляют скрытые инфекции, которые до беременности никак не проявлялись: микоплазмоз, хламидиоз, уретроплазмоз, трихомоноз, герпес, стафилококковые, стрептококковые и цитомегаловирусные инфекции. Кроме того, наличие других острых или хронических заболеваний, таких как вирусный гепатит, тонзиллит, кариес, нередко приводит к тяжелым осложнениям. Главная опасность заключается в том, что инфекция может проникнуть в околоплодные оболочки, тем самым вызвать внутриутробное инфицирование плода.

2. Течение беременности

Спровоцировать преждевременные роды могут некоторые осложнения беременности:

тяжелый гестоз, угрожающий жизни матери и ребенка;
плацентарная недостаточность, характеризующаяся нарушением доставки питательных веществ и кислорода к плоду;
отслойка или преждевременное старение плаценты;
неправильное положение плода (тазовое, поперечное, косое);
перерастяжение стенок матки при многоплодии или многоводии;
предлежание плаценты;
резус-конфликт;
возраст женщины.

Часто причиной прерывания беременности становится аномальное развитие плода (мутации, генетические заболевания, пороки). Также провоцирующим фактором является плохое питание, тяжелый физический труд, стрессы, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение).

Особенности преждевременных родов в разные сроки беременности

Преждевременные роды на очень ранних сроках (22 — 29 недель) зачастую вызваны истмико-цервикальной недостаточностью, попаданием инфекции в плодные оболочки и преждевременным изливом околоплодных вод. Роды на сроке до 30 недель — наиболее опасные и имеющие самые тяжелые последствия для ребенка. Такие дети рождаются с критически низким весом (менее 1000 г) и часто не являются жизнеспособными. Они не могут дышать самостоятельно, поскольку легкие на таком сроке не успевают до конца развиться. К сожалению, многие крохи впоследствии имеют серьезные проблемы со здоровьем (ДЦП, глухота, слепота).

На сегодняшний день имеются сведения о малышах, родившихся на ранних сроках (22-23 недели), которые выжили после проведенных реанимационных мероприятий. Однако дальнейший прогноз для таких детей крайне неблагоприятный. Как правило, все они глубокие инвалиды с тяжелыми поражениями центральной нервной системы.

Ранние роды на сроке около 30 недель могут спровоцировать различные факторы: несовместимость плода и матери по резус-фактору или группе крови, а также другие патологии беременности. Вес у таких новорожденных колеблется от 1000 до 2000 г. Несмотря на то, что их органы не полностью зрелые и работают крайне нестабильно, с помощью современного медикаментозного лечения врачам удается добиться отличных результатов. Большинство детей, родившихся на сроке 28-34 недель, в дальнейшем ведут полноценную жизнь.

Роды на 34-37 неделе могут быть вызваны гормональным дисбалансом, плацентарной недостаточностью, стрессами, травмами или хроническими заболеваниями сердца, почек, легких. Для детей, родившихся на данном сроке, прогноз самый благоприятный. Их вес составляет примерно 1800 -2500 г., к тому же такие малыши уже достаточно готовы к жизни вне утробы матери, но при условии особого ухода.

Стадии преждевременных родов

Выделяют несколько этапов родов: угрожающие, начинающиеся и активную родовую деятельность. Такое разделение помогает определить, можно ли еще подождать и тем самым предотвратить раннее появление младенца на свет. Поэтому первые признаки преждевременных родов не должны оставаться без внимания специалистов.

При угрожающих преждевременных родах наблюдаются ноющие, тянущие боли в животе или пояснице, сопровождающиеся напряжением матки. Женщина сама может почувствовать незначительные сокращения матки, при этом плод начинает активно двигаться. Кроме того, могут появляться незначительные кровянистые выделения из родовых путей. Обнаружив у себя первые признаки преждевременных родов, будущая мать должна срочно обратиться к врачу!

Начинающиеся роды характеризуются сильными, схваткообразными болями в животе, отхождением слизистой пробки или наличием сукровичных выделений. Также могут подтекать или изливаться околоплодные воды. При исследовании врач обнаруживает раскрытие шейки матки раскрытие на 1-2 см, при этом происходит ее укорочение. Таким образом, появляются все признаки, характерные для начала естественной родовой деятельности.

При начавшихся родах симптомы более выражены: схватки становятся регулярными и сильными, маточный зев раскрывается на 2-4 см и более. Происходит разрыв плодных оболочек, после чего предлежащая часть плода перемещается в малый таз.

Распространенные осложнения

Самопроизвольное прерывание беременности зачастую сопровождется различными осложнениями. Это может быть аномальная родовая деятельность: чрезмерная, приводящая к стремительным родам, а также слабая или дискоординированнная родовая деятельность. В случае плацентарной недостаточности или при раннем старении плаценты, может произойти гипоксия плода различной степени тяжести. Такие роды обязательно проводят под кардиомониторным контролем (КТГ).

Преждевременные роды часто имеют осложнения в виде разрыва околоплодных оболочек, что приводит к раннему изливу вод. Околоплодные воды защищают плод от различных инфекций, травм, кроме того играют важнейшую роль в обмене веществ. Поэтому важно своевременно обнаружить разрыв плодных оболочек. При появлении прозрачных выделений из влагалища необходимо обратиться к врачу. Диагностировать подобное осложнение довольно трудно, поскольку шейка матки раскрыта не полностью, соответственно определить целостность пузыря при визуальном осмотре практически невозможно. В этом случае могут быть проведены особые тесты для определения подтекания вод. Также для постановки диагноза применяют УЗИ и анализ влагалищных выделений.

При раннем разрыве оболочек и отсутствии активной родовой деятельности на сроке менее 34 недель, женщина находится под пристальным контролем врачей. Ведь каждый час, проведенный в материнской утробе, повышает жизнеспособность младенца. Будущая мама ежедневно должна сдавать ряд анализов и проходить специальную терапию, стимулирующую созревание легких у плода. При первых симптомах воспаления околоплодных оболочек проводят стимуляцию родов, иначе опасности подвергается не только жизнь ребенка, но и самой роженицы.

Как избежать ранних родов?

Если роды уже начались — остановить их вряд ли получится. Поэтому женщин, у которых обнаружилась угроза преждевременных родов, помещают в стационар. Врачи устанавливают причину невынашивания беременности, определяют вес младенца, проводят ряд анализов на возможные инфекции. Для будущей мамы очень важен физический и эмоциональный покой, поэтому часто беременным назначают препараты с седативным эффектом (настойку валерианы или пустырника). Также могут применяться спазмолитические средства, оказывающие расслабляющее действие на матку (Баралгин, Но-шпа).

Помимо этого, терапия направлена на устранение заболевания, которое является причиной ранних родов. Так, при истмико-цервикальной недостаточности на шейку могут быть наложены швы, однако в более поздние сроки (после 20 недели) обычно применяется акушерский пессарий — специальное кольцо, надеваемое на шейку матки. При гипоксии плода, вызванной плацентарной недостаточностью, используют специальные препараты и витамины, а при выявлении очага инфекции назначают курс антибиотиков.

Крайне важно еще до беременности задуматься над тем, как избежать преждевременных родов. И здесь необходима профилактика и своевременная подготовка. Прежде всего, перед зачатием следует провести обследование организма, а при выявлении каких-либо нарушений, пойти полный курс лечения. Беременная женщина должна следить за своим питанием, избегать эмоциональных потрясений, наблюдаться у гинеколога и сдавать необходимые анализы. Если имеется риск преждевременных родов, то во время критических сроков (2-3, 4-12 и 18-22 недели) рекомендуется госпитализация роддом. Когда будущая мать здорова, а беременность протекает без патологий, то маловероятно, что у нее начнутся преждевременные роды.

Полезная видеоинформация

Своевременные, или срочные (в срок) роды являются физиологическим завершенным процессом беременности. Осложнения преждевременных родов напрямую связаны со сроком последних и во многом определяют необходимые меры по этой комплексной медико-социальной проблеме.

Она заключается в выхаживании недоношенных новорожденных, мерах по улучшению их дальнейшей жизни, а также в дополнительных социально-экономических расходах. Поэтому наиболее сложным и самым важным является вопрос о том «как предотвратить преждевременные роды».

Определение и особенности течения

Принятые за рубежом и в России сроки родов, которые считаются преждевременными, отличаются, чем и обусловлено различие в статистике. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения считаются преждевременными роды, которые происходят на сроках от 22 до 37 недель беременности, или на 154-259-ом дне, при массе плода от 500 до 2 500 г и длине тела не меньше 25 см.

В РФ в 1992 приняты сроки - 28-37 недель, или на 196-259-ом дне, а самопроизвольное прерывание в 22-27 недель представляет собой отдельную категорию, которая не классифицируется как роды.

Такое различие связано с тем, что для выхаживания новорожденных детей от 22 недель с массой тела от 500 до 1 000 г. необходимы высококвалифицированные и опытные неонатологи, а также специальные высокочувствительные аппараты для искусственной вентиляции легких и другое совершенное оборудование. Все это имеется в специализированных профильных неонатальных центрах России, но отсутствует в обычных роддомах.

При многоплодии преждевременными считаются роды от 22 до 35 недель беременности. Поскольку масса тела каждого из них ниже, чем при одноплодной беременности, досрочное рождение для них опаснее. Однако большинство детей, родившихся на 28 неделе беременности и позднее, поддаются успешному выхаживанию.

В числе всех родов на долю преждевременных приходится от 6 до 10%, из которых от 5 до 7% - на 22-28 неделе, от 33 до 42% - на 29-34 неделе и 50-60% - на 34-37 неделе. Частота заболеваемости и смертности недоношенных детей в перинатальном периоде составляет 30-70%.

Каковы особенности и чем опасны преждевременные роды?

Они характеризуются:

началом (значительного их числа - около 40%) преждевременного отхождения вод;
развитием аномальной родовой деятельности;
увеличением длительности или, наоборот, быстрыми или стремительными родами;
возникновением асфиксии плода или гипоксии различной степени;
кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах;
частыми инфекционными осложнениями.

Классификация и последствия

Общепринятой единой классификации не существует. Письмом Министерства здравоохранения РФ преждевременные роды, в соответствии со сроками гестации, рекомендовано подразделять на:

Очень ранние

Частота 5%, возникают после 27 недель+6 дней. Новорожденные при этом характеризуются глубокой недоношенностью, массой тела ниже 1 000 г. и выраженной незрелостью легких, хотя в некоторых случаях проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома является эффективной.

Прогноз выживания для таких детей крайне неблагоприятный, и показатели смертности и заболеваемости максимально высокие. Выжившие недоношенные дети, родившиеся на 24 неделе беременности и даже позднее, очень часто впоследствии остаются инвалидами, в связи со стойкими физическими и умственными отклонениями.

Ранние

Частота (15%) - 28-30 недель+6 дней. Недоношенность таких детей расценивается как «тяжелая». Характерными для них являются масса тела менее 1 500 гр. и незрелая легочная ткань, ускоренного развития которой удается достигнуть с помощью применения глюкокортикостероидных препаратов (Дексаметазон) и средств, стимулирующих образование сурфактанта - биологически активное вещество, которое покрывает эпителий слизистой оболочки альвеол и не позволяет их стенкам спадаться.

Степень тяжести состояния детей, родившихся на 30 неделе беременности, выражена значительно меньше, по сравнению с ранее родившимися, и приближается к средней степени.

Преждевременные

Частота (20%) - 31-33 недели+6дней. Выживаемость детей, родившихся на 32 неделе беременности, очень высокая и составляет в среднем 95%. Степень их недоношенности расценивается как средняя. Однако они очень склонны к инфекционным заболеваниям, поскольку закладка и формирование иммунной системы плода на этих сроках еще только начинается.

Поздние преждевременные

Частота (70%) - 34-36 недель +6 дней. К этому времени легочная ткань плода практически сформирована и нет необходимости в стимуляции ее созревания. Кроме того, у этих детей значительно ниже восприимчивость к инфекционным возбудителям, по сравнению с новорожденными предыдущей группы, а медикаментозная пролонгация беременности не оказывает значимого влияния на причины смертности.

По совокупности признаков и характеру возникновения различают:

Спонтанные преждевременные роды (70-80%), в числе которых от 40 до 50% протекают с регулярной родовой деятельностью при сохраненном плодном пузыре и 25-40% - с излитием околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности.
Индуцированные, или искусственные преждевременные роды (20-30%), осуществляющиеся по определенным медицинским показаниям.

Показания к искусственным преждевременным родам и их стимуляция

Показания к индуцированию могут быть связаны с патологией в организме матери или/и плода. В первом случае это:

тяжелые декомпенсированные эндогенные (органов или систем) заболевания, которые угрожают жизни женщины;
тяжелые в виде тяжелой преэклампсии и/или эклампсии;
патология печеночной функции, сопровождаемая нарушением тока желчи (внутрипеченочный холестаз беременных);
осложнение беременности в виде HELLP-синдрома (гемолиз эритроцитов в сочетании с пониженным содержанием тромбоцитов в крови и повышенной активностью печеночных ферментов) и некоторые другие.

Показаниями со стороны плода являются:

прогрессирование ухудшения состояния, несмотря на принимаемые меры;
пороки развития, несовместимые с жизнью;
внутриутробная гибель.

В этих целях применяются препараты, стимулирующие «созревание» шейки матки, повышающие тонус и сократительную активность матки. К этим препаратам относятся Мифепристон в сочетании с Мизопростолом, Окситоцин, Динопростон и Динопрост. Их вводят во влагалище, в шейку матки, интраамниотически, внутривенно в больших дозах и по разработанным схемам.

Попытка самостоятельного индуцирования в домашних условиях способна привести к крайне тяжелым осложнениям, часто заканчивающимся смертельным исходом даже при оказании экстренной медицинской помощи.

Возможные осложнения

Преждевременность родов со стороны рожениц нередко является причиной определенных осложнений, которые развиваются у них значительно чаще, по сравнению со срочными. К таким осложнениям относятся:

массивные кровотечения, обусловленные , ее предлежанием или плотным приращением;
разрывы шейки матки и тканей промежности из-за их неподготовленности к прохождению плода при стремительных родах;
инфицирование родовых путей с развитием септических состояний; развитие коагулопатических состояний при затяжных родах и т. д.

Гипогалактия связана с неподготовленностью на этом сроке организма женщины, осложнениями во время беременности и родов, слабым сосательным рефлексом у незрелого новорожденного и вынужденным поздним прикладыванием его к груди родильницы.

Но наибольшую угрозу преждевременное рождение представляет для здоровья и жизни ребенка. Выживаемость в перинатальных центрах среди детей, родившихся до 23 недель беременности, составляет всего 20%, на 26-й неделе - уже 60% и в 27-28 недель - до 80%.

По признаку выживаемости и в зависимости от массы тела детей подразделяют на категории:

I - масса тела низкая (1 500-2 5000 г.). Дети этой категории чаще выживают, примерно к 3 годам они достигают уровня развития сверстников и далее уже продолжают развиваться в соответствии с принятыми возрастными показателями.
II - масса тела очень низкая (1 000-1 500 г.). Примерно 50% таких детей выхаживанию не поддаются, а у остальных нередко развиваются стойкие органные или системные нарушения.
III - масса тела экстремально низкая (500-1 000 г.). В специализированных неонатальных центрах удается выходить некоторых из этих детей, но почти всегда у них остаются стойкие расстройства функции центральной нервной системы, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.

Однако такие критерии, как срок беременности, масса и рост, не всегда соответствуют зрелости плода. Так, например, среди детей с массой 2 500 гр. от 18 до 30% являются доношенными, а с массой 3 000 гр. - от 4 до 8% недоношенные.

Поэтому при определении зрелости учитываются также пропорциональность телосложения, состояние костей черепа, характер распределения и плотность роста пушковых волос, окраска и толщина кожных покровов, выраженность подкожного жирового слоя, расположение пупочного кольца, степень развития наружных половых органов ребенка и т. д.

Причины преждевременных родов и факторы риска

Среди специалистов нет единого и четкого представления о механизмах развития этого нарушения. Большинство из них главными причинами считают гормональные расстройства, хронические инфекционные процессы и новообразования внутренних половых органов, а также нарушения в свертывающей системе крови.

Основные механизмы патологии связаны с:

Повышением выброса в кровь специфических информационных белковых молекул при инфекционных процессах в организме женщины.
Развитием коагулопатических процессов (нарушение свертываемости крови), которые являются причиной микротромбозов в плаценте с ее последующей преждевременной отслойкой.
Увеличением содержания и активацией окситоциновой рецепторной системы в мышечном слое матки. Это способствует повышению и ее сократительной деятельности за счет открытия кальциевых каналов мышечных клеток и поступлению в них ионов кальция.
Преждевременным разрывом плодных оболочек из-за инфицирования нижних отделов плодного пузыря, что происходит обычно при истмико-цервикальной недостаточности.

Факторы риска

Множественные способствующие факторы обычно рассматриваются и как причины нарушения беременности. Что может спровоцировать преждевременные роды? Все факторы риска условно можно объединить в 4 группы.

Осложнения, возникшие в процессе данной беременности:

инфекция влагалища и шейки матки;
кровотечения из матки;
тяжелые гестозы, протекающие с отеками, повышенным артериальным давлением и протеинурией (белком в моче);
сенсибилизация по резус-фактору;
антифосфолипидный синдром;
многоводие и многоплодие;
тазовое предлежание плода;
предлежание плаценты или преждевременная ее отслойка;
патология, в том числе и бессимптомная, мочевыводящих путей;
преждевременно «созревшая» к родам шейка матки;
преждевременное нарушение целостности плодных оболочек и излитие вод;
аномалии развития плода.

Сопутствующие общие заболевания:

острые инфекционные заболевания в период беременности, в том числе и кишечные, особенно протекающие с высокой температурой;
наличие в организме хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, риносинусит, пародонтит и др.);
тяжелые физические нагрузки, травмы и хирургические вмешательства в период беременности;
артериальная гипертензия и сердечно-сосудистая недостаточность;
тяжелые формы сахарного диабета;
почечная патология.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез:

нарушения менструального цикла;
аномалии развития внутренних половых органов и наличие доброкачественных опухолей матки;
конизация или ампутация шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность;
беременность после преждевременных родов;
четыре и более родов;
два и более медицинских или один и более поздних самопроизвольных абортов;
беременность как результат использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Социально-биологические:

возраст - менее 18 лет (из-за недостаточной зрелости репродуктивной системы) и более 34 лет (из-за приобретенных хронических заболеваний);
неблагополучные социально-экономические жизненные условия;
частые стрессовые состояния и негативные эмоционально-психические нагрузки;
никотиновая, алкогольная, наркотическая интоксикации.

Может ли секс спровоцировать преждевременные роды?

На последних сроках беременности чрезмерно активные половые отношения могут спровоцировать сокращение гладкомышечных волокон шейки матки и ее расширение, привести к повышению маточного тонуса. Это способно вызвать повреждение и преждевременный разрыв плодных оболочек в области нижнего полюса плодного пузыря, инфицирование, подтекание или отхождение околоплодных вод и стимуляцию родовой деятельности.

Вызывают ли свечи Букоспан преждевременные роды?

Букоспан является спазмолитическим препаратом, то есть он снимает спазм гладкой мускулатуры. При беременности, его, как и другие спазмолитики, иногда назначают для снижения тонуса миометрия при угрозе выкидыша и в некоторых других случаях. При нормальном течении беременности, теоретически, он может способствовать раскрытию шейки матки и спровоцировать начало родов, особенно при наличии истмико-цервикальной недостаточности. Однако достоверных описаний такого эффекта препарата не существует.

Преждевременность родов считается многофакторным нарушением. Чем больше сочетаний причинных факторов выявляется у женщины, тем вероятность нарушения беременности выше, и такая пациентка должна быть включена в группу риска.

Клинические признаки

В связи с неподготовленностью (незрелостью) шейки матки существует риск аномального развития родовой деятельности, в результате чего весь процесс приобретает затяжной характер. Кроме того, 40% таких родов протекают без каких-либо предвестников и начинаются с дородового излития околоплодных вод. Однако в большинстве случаев симптомы преждевременных родов, практически ничем не отличаются от таковых в срок.

В зависимости от клинического течения такие роды подразделяются на:

Угрожающие.
Начинающиеся (для срока до 34 недель).
Начавшиеся.

В связи с отсутствием специфической симптоматики, угроза преждевременных родов зачастую представляет собой определенные трудности в плане диагностики. Она в основном проявляется:

повышением тонуса и возбудимости матки при ее пальпации;
жалобами беременной на усиление дискомфорта или появление умеренных болей внизу живота тянущего или схваткообразного характера, на «менструальноподобные» боли в поясничной области; в некоторых случаях жалобы могут отсутствовать;
субъективное и объективное усиление активности шевеления плода или, наоборот, прекращение его активности;
ощущение распирания или давления во влагалище, частые позывы на мочеотделение, а иногда - на дефекацию, что связано с низким расположением и давлением на внутренние ткани предлежащей части плода.

Кроме того, в случае преждевременного разрыва плодных оболочек роженица жалуется на выделения из влагалища жидкого характера. Следствием обильного излития околоплодных вод являются уменьшение объема живота и снижение внутриматочного давления. При этом нередко повышается температура тела, что сопровождается ознобом, иногда выраженным. Это свидетельствует о быстром развитии воспаления плодных оболочек (хорионамнионит).

Диагностика угрозы осуществляется на основании вышеперечисленных признаков и уточняется посредством влагалищного осмотра, тонусометрии, наружной многоканальной гистерографии и ультразвукового исследования в динамике.

При влагалищном осмотре изменений шейки матки нет, она сформирована, имеет длину около 1,5-2 см, ее наружный зев закрыт или, если роды повторные, пропускает кончик пальца (до 1 см). Также может определяться предлежащая часть плода, прижатая ко входу в малый таз. Данные инструментальных исследований указывают на повышение тонуса миометрия.

Как понять, что начались преждевременные роды?

Их начало характеризуется выраженными схваткообразными болями в нижних отделах живота или регулярными схватками, подтвержденными гистерографией. При вагинальном исследовании определяется укороченная и размягченная или (нередко) сглаженная шейка матки и раскрытие ее наружного зева в динамике до 3 см. Пальпаторно и на УЗИ отмечается развертывание нижнего маточного сегмента.

Признаки начавшихся родов:

Регулярная родовая деятельность (регулярные схватки) с интервалом между ними около 10-15 минут.
Отхождение околоплодных вод.
Незначительные, мажущие выделения кровянистого характера.
При вагинальном исследовании у входа в малый таз определяется плодная предлежащая часть.
Динамическое раскрытие наружного шеечного зева составляет более 3-4 см.

Ведение преждевременных родов

Тактика ведения может быть консервативно-выжидательной или активной. Ее выбор обусловлен следующими главными факторами:

Состоянием женщины.
Сроками беременности.
Наличием и выраженностью кровотечения.
Клиническим течением родов (угрожающие, начинающиеся или начавшиеся) и их выраженностью.
Состоянием плода.
Степенью раскрытия шейки.
Состоянием плодного пузыря.
Наличием симптомов инфекции.

Выжидательная тактика

При возникновении болезненности внизу живота и поясничной области необходимо вызвать «Скорую помощь» с целью госпитализации беременной. Доврачебная помощь ей заключается в обеспечении физического и психоэмоционального покоя - постельный режим, психологически успокаивающее воздействие, прием настоя или настойки пустырника и боярышника, отвара или экстракта корня валерианы, спазмолитических препаратов (Но-шпа, Дротаверин, Папаверин) в таблетках, внутримышечно или в виде свечей.

Консервативное лечение угрозы преждевременных родов в условиях стационара

Целью терапевтического воздействия является пролонгация беременности. Ведение состоит в:

лечении угрозы;
профилактике асфиксии плода;
профилактике инфекционных осложнений на основании измерений температуры тела, анализов крови и исследований мазков и микрофлоры цервикального канала.

При угрозе женщине назначается постельный режим, создаются условия для физического и эмоционального покоя, легкие седативные и спазмолитические препараты внутрь, внутримышечно, в виде ректальных свечей, магнезиальный ионофорез, иглорефлексотерапия, электрорелаксирующая терапия.

Применение токолитиков

При необходимости применяются токолитические средства. Существую токолитики с разным механизмом подавления сократительной деятельности матки. К ним относятся:

бета-адреномиметические препараты, способствующие уменьшению содержания в клетках ионов кальция (Ритодрин, Тербуталин, Гинипрал); их применяют внутрь или внутривенно;
сульфат магния (внутривенно капельно), уменьшающий сократимость и возбудимость миометрия тоже за счет снижения концентрации ионов кальция в клеточной цитоплазме;
нестероидные противовоспалительные препараты (Индометацин ректально), являющиеся ингибиторами простогландинового синтеза; применение их рекомендуется после 32-й недели беременности (во избежание осложнений).

К токолитическим препаратам, блокирующим вхождение кальция в клетку, относится и Нифедипин. Во время исследований влияния Нифедипина при угрозе преждевременных родов были получены хорошие результаты в плане подавления сократимости матки, в чем он сопоставим или даже превосходит бета-адреномиметики (Ритодрин и др.), и отсутствия неблагоприятного эффекта в отношении плода. Препарат дает возможность увеличить срок беременности до 1 недели. Однако при его применении необходимо соблюдать осторожность, поскольку препарат способен приводить к гипотензии, особенно ортостатической.

Как правило, лечение начинается с назначения бета-адреномиметиков или сернокислой магнезии. В случае их неэффективности назначаются нестероидные противовоспалительные препараты и кальциевые антогонисты. Комбинация токолитических средств между собой применяется только на сроках до 28 недель и при раскрытии наружного зева шейки более 2 см. Возможно дальнейшее использование токолитиков по определенной схеме в качестве поддерживающей терапии.

Применение гестагенов, глюкокортикостероидов

Высокой степенью эффективности применения в целях остановки или профилактики преждевременных родов обладают гестагены (прогестерон), к которым относится Утрожестан. Его комбинация с бета-адреномиметиками позволяет снизить дозировку последних. Утрожестан рекомендуется применять осторожно, в связи с его свойством повышать чувствительность матки беременной женщины к бактериальной флоре.

Кроме того, нередко показаны антибактериальная терапия и лечебное ушивание шейки матки. Для предупреждения развития РДС (респираторный дистресс-синдром) у плода используются глюкокортикостероиды. Согласитенльной конференцией, состоявшейся в августе 2 000 года, признано наиболее эффективным и рекомендовано для применения внутримышечное введение Дексаметазона на сроках от 24 до 34 недель двукратно (по 12 мг два раза в течение 1 суток) или четырехкратно (по 6 мг четыре раза также в течение 1 суток).

В исключительных случаях после тщательного наблюдения лечение осуществляется в амбулаторных условиях (на дому).

Противопоказания к выжидательной тактике

Абсолютными противопоказаниями к консервативной тактике ведения угрозы преждевременных родов являются:

Беременность от 36 недель и больше.
Косое, поперечное расположение плода.
Ножное предлежание в сочетании с центральным разрывом плодного пузыря и открытым цервикальным каналом.
Признаки внутриматочного инфицирования.

Относительные противопоказания:

беременность 34-35 недель;
ножное предлежание плода в сочетании с высоким разрывом плодного пузыря и закрытым цервикальным каналом;
криминальное (вне медицинского учреждения) вмешательство в полость матки с целью прерывания беременности, но при отсутствии явного инфицирования;
многоплодие, нефропатия, тяжелая экстрагенитальная (сопутствующая) патология у женщины;
наличие во влагалище патогенных микроорганизмов или третья степень чистоты;
наличие лейкоцитоза в крови со сдвигом влево при условии нормальной температуры тела.

При относительных противопоказаниях при угрозе преждевременных родов проводятся профилактические мероприятия гипоксии плода, антибактериальная терапия (по показаниям), терапия основной патологии и подготовка к родам. При отсутствии их начала в течение 5 дней осуществляется их стимуляция путем введения простагландинов внутривенно или капельного введения Окситоцина под контролем кардиотокографии. Активное ведение необходимо в случаях:

Подозрения на наличие аномалий плодного развития.
Осложнений беременности в виде тяжелого гестоза, не поддающегося коррекции.
Тяжелой соматической патологии у роженицы.
Излития вод и отсутствия плодного пузыря.
Наличия регулярных схваток.
Угрозы внутриутробной асфиксии плода.
Наличия симптомов инфицирования.

Активная тактика ведения преждевременных родов

Первый период родов характеризуется высокой степенью мобилизации адаптационных механизмов организма беременной и плацентарно-плодной системы. Постепенное их истощение приводит иногда к быстрому изменению акушерской ситуации, нарушению систем жизнеобеспечения плода и к развитию его гипоксии. В связи с этим необходимо проводить постоянный кардиомониторный контроль и осуществлять индивидуальное решение вопросов о проведении соответствующих профилактических (каждые 2 часа) и лечебных мероприятий.

После открытия шейки до 3 см рекомендуется использование эпидуральной аналгезии. Она способствует уменьшению или устранению болевого синдрома, расширению цервикального канала, расслаблению мышц тазового дна во втором периоде (период изгнания), улучшению микроциркуляции крови в тканях роженицы и плода, а также позволяет уменьшить вероятность развития дискоординационных маточных сокращений и повышения артериального давления. Кроме того, эпидуральная аналгезия, в отличие от обезболивания Промедолом, не вызывает угнетения дыхания новорожденного.

В случае угрозы быстрых или стремительных родов коррекция сократительной функции матки проводится посредством капельного введения внутривенно Партусистена. Он вводится с определенной скоростью в течение 10 минут с постепенным снижением дозы до установления необходимой частоты и регулярности схваток, раскрытия наружного зева до 8 см и продвижения головки плода в узкий отдел полости малого таза.

Второй период характеризуется высокой степенью опасности травматизма (в основном черепно-мозгового) плода. Поэтому в период изгнания защита промежности роженицы для предотвращения разрывов не проводится. В целях растяжения мягких тканей тазового дна и облегчения прохождения плода акушер-гинеколог своими пальцами растягивает кожу и мышцы со стороны влагалища в направлении седалищных бугров. При необходимости осуществляется рассечение промежности.

При преждевременных родах показаниями к разрешению посредством кесарева сечения являются:

Тяжелая форма гестоза (преэклампсия и эклампсия).
Плацентарное предлежание.
Преждевременная отслойка при нормальном расположении плаценты.
Поперечно расположенный плод или возникшие осложнения в случае его тазового предлежания.
Отягощенный акушерский анамнез у женщины в связи с , невынашиванием беременности, рождением мертвого плода.

Профилактика преждевременных родов

Приемлемых в клиническом отношении профилактических методов диагностики, позволяющих в длительной перспективе (свыше 3-х недель) спрогнозировать преждевременность родов, не существует.

Тесты

На сегодняшний день общепризнанным и наиболее информативным является тест на преждевременные роды, основанный на определении в цервикальной слизи на сроках после 20-и недель гликопротеина фибронектина. Последний в значительном количестве содержится в клетках оболочек плода и околоплодных водах.

Выявление в шеечной слизи фибронектина свидетельствует о появлении в ней околоплодных вод и рассматривается в качестве предвестника. Наиболее высока (до 71%) чувствительность тестирования за две недели до преждевременных родов. За три недели до них информативность теста составляет около 59%, а на сроках беременности до 37 недель - не более 52%. Проведение этого теста возможно только в условиях медицинского учреждения.

Также существует достаточно информативный тест на определение в условиях женской консультации преждевременного нарушения оболочек плода. Для самостоятельного определения во влагалищных выделениях околоплодных вод предлагается тест-прокладка - “FRAUTEST amnio”. Однако диагностика с помощью этого теста ненадежна.

Трансвагинальное УЗИ

Еще одно относительно информативное исследование - это эхографическое динамическое определение длины шейки посредством трансвагинального датчика УЗ прибора. Если длина шейки превышает 3 см, то вероятность родов в течение ближайших недель не превышает 1%.

Другие профилактические меры

К профилактическим мерам еще до беременности относятся информирование женщин о факторах риска, сведение к минимуму любых манипуляций на внутренних половых органах, отказ от курения и немотивированных приемов фармацевтических витаминных препаратов до и в течение 2-х месяцев после зачатия. Прием во время беременности женщинами из группы риска производных прогестерона, антибиотиков и других противобактериальных препаратов по назначению гинеколога, проведение по показаниям антибактериальной терапии и т. д.

Неоднозначным профилактическим эффектом обладает методика наложения швов при укороченной шейке. В некоторых случаях отдельно или в дополнение к швам на шейку матки используется акушерский пессарий. Он устанавливается во влагалище и представляет собой кольцо. Это кольцо при угрозе преждевременных родов должно обеспечивать дополнительную опору, благодаря которой уменьшается давление на нижний маточный сегмент и создается препятствие для раскрытия наружного зева и разрыва оболочек плода. Однако большинство специалистов отзываются скептически об эффективности этого медицинского изделия.

Основная роль в решении вопросов профилактики патологии и ее осложнений принадлежит женской консультации. Ее персонал занимается выявлением женщин с факторами риска, осуществляет динамическое наблюдение за ними, разрабатывает индивидуальный план профилактических мер, осуществляет госпитализацию в отделение патологии беременных для проведения обследования и индивидуального адекватного лечения.

Информированность женщин о патологии позволяет им еще на этапе подготовки к зачатию воспользоваться рекомендациями специалиста, а при беременности - вовремя обратиться за медицинской помощью. Глубокие знания врачей и умение их правильно анализировать возможные причины и риски дают возможность избежать необоснованного назначения лекарственных препаратов, нередко приводящих к побочным эффектам и осложнениям, а также снизить частоту и тяжелые последствия этой патологии.

Преждевременные роды являются одним из самых важных аспектов проблемы охраны здоровья матери и ребенка. На долю недоношенных детей приходится 65-70% ранней неонатальной и детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается во много раз чаще, чем при своевременных. Перинатальная смертность у недоношенных новорожденных в 30-35 раз выше, чем у доношенных.
В России принято считать преждевременными роды, наступившие при сроке от 28 до 37 недель беременности с массой плода 900 г и более. Однако в ближайшие годы в России статистика преждевременных родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности будет осуществляться по рекомендациям ВОЗ, согласно которым учет перинатальной смертности осуществляется с 22-й недели беременности с массой плода более 500 г. По этим критериям в США частота преждевременных родов в 2005 году составила 9,7%, в Великобритании - 7,7%, во Франции - 7,5%, в Германии - 7,4%. В связи со сроками беременности, принятыми в нашей стране, частота преждевременных родов колеблется в пределах 5,4-7,7%.
Причины, вызывающие преждевременные роды, являются мультифакторными. Факторами риска преждевременных родов являются как социально-де-мо-графические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и клинические причины. Каждая третья женщина, имеющая преждевременные роды - первобеременная, у которой к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты или самопроизвольные выкидыши, инфекцию мочевыводящих путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, механизм развития которого позволяет выделить главные причины.
На основании многолетнего опыта научно-ис-сле-довательской и клинической работы по проблемам привычной потери беременности и преждевременных родов, В.М. Сидельникова выделяет следующие основные причины последних.
. Инфекция - острая и/или хроническая, бактериальная и/или вирусная - являющаяся одной из основных причин.
. Стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности, что ведет к повышению уровня кортикотропин-рилизинг-гормона плодового и/или плацентарного и, как следствие этого, к развитию преждевременных родов.
. Тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение продукции простагландинов, активацию протеаз и отслойку плаценты, являющуюся наиболее частой причиной досрочного родоразрешения.
. Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизме ведет к активации рецепторов окситоцина и т.д. - и к развитию преждевременных родов.
Нередко имеется сочетание этих факторов в развитии преждевременных родов. Появление симптомов активации сократительной деятельности матки, то есть симптомов угрожающих преждевременных родов, является конечным звеном в сложной цепи активации сократительной деятельности матки. Без знания причин развития преждевременных родов не может быть их успешного лечения. В настоящее время все лечение угрозы прерывания сводится к симптоматическому лечению - использованию средств для снижения сократительной деятельности матки. Это объясняет, почему при огромном количестве различных токолитических средств в нашем арсенале частота преждевременных родов в мире не уменьшается, а снижение перинатальной смертности происходит в основном благодаря успехам неонатологов в выхаживании недоношенных детей.
В связи с вышеизложенным, тактика ведения и лечение угрозы преждевременных родов должны учитывать возможные причины их развития, а не состоять только в назначении симптоматических средств, направленных на снижение сократительной деятельности матки.
Тактика лечения определяется множеством факторов, таких как срок гестации, состояние матери и плода, целостность плодного пузыря, характер сократительной деятельности матки, степень изменений шейки матки, наличие кровотечения и его тяжесть.
Срок беременности тесно связан с причинами преждевременных родов. По рекомендации ВОЗ преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние преждевременные роды - 22-27 недель гестации, ранние преждевременные роды - 28-33 недели и преждевременные роды - срок гестации 34-37 недель. Это деление обусловлено разной тактикой ведения и различными исходами беременности для плода.
От состояния здоровья матери зависит, возможно ли пролонгирование беременности или ее целесообразно родоразрешить досрочно. Состояние плода оценивается специальными методами: ультразвуковым сканированием, допплерометрическим исследованием кровотока в системе «мать-плацента-плод», кардиотокографией. Если состояние плода позволяет, необходимо пролонгировать беременность хотя бы на время, необходимое для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
Целостность плодного пузыря имеет большое значение при выборе тактики ведения. При целом плодном пузыре возможна выжидательная тактика и проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности. При преждевременном излитии околоплодных вод или высоком боковом разрыве плодного пузыря тактика определяется наличием или отсутствием инфекции, характером предлежания плода и др.
В зависимости от характера и активности сократительной деятельности матки и от степени изменений шейки матки может быть выбрана выжидательная тактика ведения, направленная на пролонгирование беременности. Консервативная тактика возможна при состоянии здоровья матери и плода, позволяющем пролонгирование беременности, при целом плодном пузыре, при раскрытии шейки матки не более 2 см, при отсутствии признаков инфекции.
При выборе выжидательной тактики ведения при угрозе преждевременных родов необходимо:
. решить в каждом конкретном случае, какой вид токолитической терапии следует использовать;
. ускорить «созревание» легких плода путем проведения профилактики респираторного дистресс-син-дрома плода, а также улучшить его состояние;
. определить предполагаемую причину угрозы преждевременных родов (инфекция, плацентарная недостаточность, тромбофилические нарушения, ос-ложнения беременности, экстрагенитальная патология и т.д.) и проводить лечение патологических состояний параллельно с лечением угрозы прерывания.
Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки. При этом шейка матки остается закрытой. При начинающихся преждевременных родах обычно возникают схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся регулярным повышением тонуса матки (схватки). Шейка матки при этом укорачивается и раскрывается. При этом нередко происходит и преждевременное излитие околоплодных вод.
Для преждевременных родов характерно: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности, дискоординация или чрезмерно сильная родовая деятельность; быстрые или стремительные роды или, наоборот, увеличение продолжительности родов; кровотечение из-за отслойки плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты; воспалительные осложнения как во время родов, так и в послеродовом периоде; гипоксия плода.
При возникновении симптомов, указывающих на возможность преждевременных родов лечение должно быть дифференцированным, так как при начинающихся родах может быть проведено лечение, направленное на сохранение беременности. Назначают постельный ре-жим, успокаивающие средства, спазмолитические препараты и т.д. К основным лекарственным препаратам, позволяющим успешно противостоять несвоевременному прерыванию беременности, принадлежат токолитические препараты, или токолитики. К ним относятся все медикаментозные средства, которые расслабляют мускулатуру матки. Этих препаратов сейчас много, и на основании исследований сократительной деятельности миометрия предлагаются все новые средства, часть из которых находится в стадии клинических испытаний. Следует отметить, что поиск новых средств обусловлен тем, что не снижается частота преждевременных родов, эффективность многих токолитиков невысока и имеется много побочных действий на мать и плод.
Тем не менее использование токолитических средств чрезвычайно важно и актуально, так как они, хотя и не уменьшают частоту преждевременных родов, но тормозят сократительную деятельность матки, способствуют пролонгированию беременности, позволяют провести профилактику респираторного дистресс-син-дрома плода и т.д.
К одним из наиболее эффективных токолитических препаратов относятся?-миметики - лекарственные средства, используемые для лечения угрозы прерывания после 24-25 недель беременности или преждевременных родов более 30 недель. Препараты этого ряда (ритодрин, Гинипрал, сальбутамол и др.) являются производными эпинефрина и норэпинефрина, освобождающихся при стимуляции симпатических нервных окончаний, и их иногда в литературе называют симпатомиметиками или адренергетиками. Действие?-ми-метиков осуществляется через?-рецепторы. Стиму-ляция?-рецепторов ведет к сокращениям гладкой мускулатуры, а?-рецепторов - к противоположному эффекту: к расслаблению мускулатуры матки, сосудов, кишечника. Наличие?-рецепторов в других тканях (в частности, в мускулатуре сердца) определяет частоту тяжести побочных действий?-миметиков. ?-рецепторы делят на?1- и?2-рецепторы. Токолитический эффект обеспечивается путем воздействия через?2-рецепторы на матку, бронхи, кишечник, а также на образование гликогена в печени и инсулина в поджелудочной железе. На?-рецепторы сердечно-сосудистой системы их влияние менее выражено.
Механизм действия?-миметиков проявляется через адренергическую стимуляцию, что ведет к увеличению образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) из АТФ путем активации фермента аденилатциклазы. За счет действия цАМФ осуществляется обратный выход Са2+ из клеток в депо и расслабление гладкой мускулатуры. ?-миметики вызывают увеличение потока крови через ткани и органы, повышение перфузионного давления и снижение сопротивления сосудов. Действие на сердечно-сосудистую систему проявляется возрастанием частоты сердечных сокращений, уменьшением систолического и диастолического давления. Такой кардиотропный эффект?-миметиков необходимо учитывать при проведении терапии этими препаратами, особенно при их взаимодействии с другими лекарственными средствами. Перед введением?-миметиков необходимо контролировать уровень артериального давления и частоту пульса. Для снижения побочных сердечно-сосудистых действий обязательно назначают блокаторы кальциевых каналов - финоптин, изоптин, верапамил. Как правило, соблюдение правил использования?-миметиков, режима дозирования, четкий контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы позволяют избежать серьезных побочных эффектов.
К дополнительным эффектам от применения?-миметиков относятся: увеличение объема циркулирующей крови и частоты сердечных сокращений, а также снижение периферического сосудистого сопротивления, вязкости крови и коллоидно-онкотического давления плазмы.
В последние годы получены данные о том, что при длительном использовании?-миметиков наблюдается снижение их эффективности. Кроме того, ?-адрено-рецепторы чувствительны со сроков беременности 24-25 недель; в более ранние сроки беременности эффект от их применения не столь выражен. Если угроза преждевременных родов сопровождается повышением тонуса матки, а не схватками, то эффект от применения?-миметиков невысок, так как они снижают контрактильную активность матки, а тонус снижается очень медленно.
В России наиболее распространенным и часто используемым препаратом из группы?-миметиков является Гинипрал - гексопреналин. Это селективный?2-симпатомиметик, расслабляющий мускулатуру матки. Под его воздействием уменьшается частота и интенсивность сокращений матки. Препарат угнетает самопроизвольные, а также вызванные окситоцином родовые схватки; во время родов нормализует чрезмерно сильные или нерегулярные схватки. Под действием Гинипрала в большинстве случаев преждевременные схватки прекращаются, что, как правило, позволяет пролонгировать беременность до доношенного срока. Вследствие своей?2-селективности Гинипрал оказывает незначительное действие на сердечную деятельность и кровоток беременной и плода.
Гинипрал состоит из двух катехоламиновых групп, которые в организме человека подвергаются метилированию посредством катехоламин-О-метил-трансфе-разы. В то время как действие изопреналина почти полностью прекращается при введении одной метиловой группы, гексопреналин становится биологически неактивным только в случае метилирования обеих своих катехоламиновых групп. Это свойство, а также высокая способность препарата к адгезии на поверхности считаются причинами его продолжительного действия.
Показаниями к применению Гинипрала являются:
. Острый токолиз - торможение родовых схваток во время родов при острой внутриматочной асфиксии, иммобилизация матки перед кесаревым сечением, перед поворотом плода из поперечного положения, при пролапсе пуповины, при осложненной родовой деятельности. Как экстренная мера при преждевременных родах перед доставкой беременной в больницу.
. Массивный токолиз - торможение преждевременных родовых схваток при наличии сглаженной шейки матки и/или раскрытия зева матки.
. Длительный токолиз - профилактика преждевременных родов при усиленных или учащенных схватках без сглаживания шейки или раскрытия зева матки. Иммобилизация матки до, во время и после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
Противопоказания к назначению данного препарата: гиперчувствительность к одному из компонентов препарата (в особенности больным, страдающим бронхиальной астмой и гиперчувствительностью к сульфитам); тиреотоксикоз; сердечно-сосудистые заболевания, особенно нарушения ритма сердца, протекающие с тахикардией, миокардит, порок митрального клапана и аортальный стеноз; ишемическая болезнь сердца; тяжелые заболевания печени и почек; артериальная гипертензия; внутриматочные инфекции; лактация.
Дозировка. При остром токолизе применяют 10 мкг Гинипрала, разведенных в 10 мл раствора натрия хлорида или глюкозы (вводить в течение 5-10 мин. медленно внутривенно). При необходимости продолжить введение путем в/в инфузий со скоростью 0,3 мкг/мин. (как при массивном токолизе).
При массивном токолизе - в начале 10 мкг Гини-прала медленно внутривенно, затем - внутривенная инфузия препарата со скоростью 0,3 мкг/мин. Можно вводить препарат со скоростью 0,3 мкг/мин. и без предварительной в/в инъекции. Вводить в/в капельно (20 капель=1 мл).
Как первую линию помощи при угрозе прерывания после 24-25 недель беременности или угрозе преждевременных родов Гинипрал назначают из расчета 0,5 мг (50 мкг) в 250-400 мл физиологического раствора внутривенно капельно, постепенно увеличивая дозу и скорость введения (максимально 40 капель/мин.), совмещая инфузию с приемом блокаторов кальциевых каналов (финоптин, изоптин, верапамил) под контролем частоты пульса и параметров артериального давления. За 20 минут до конца внутривенного вливания 1 таблетка Гинипрала (5 мг) per os через каждые 4 часа.
Снижение дозы Гинипрала необходимо проводить после полной ликвидации угрозы прерывания, но не менее чем через 5-7 дней (уменьшить дозу, а не удлинить промежуток времени между приемом дозы препарата). На основании многолетнего использования Гинипрала установлено, что эффективность его применения составляет около 90%.
Таким образом, накопленный десятилетиями отечественный и зарубежный опыт свидетельствуют о том, что несмотря на все возрастающий арсенал токолитических средств, на сегодняшний день нет более эффективных средств для подавления сократительной деятельности матки, т.е. угрозы преждевременных родов, чем?-миметики, и, в частности, Гинипрал.