– это дети, родившиеся ранее срока родов, функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Клинические признаки недоношенности включают непропорциональное телосложение, открытые швы черепа и малый родничок, невыраженность подкожно-жирового слоя, гиперемию кожных покровов, недоразвитие половых органов, слабость или отсутствие рефлексов, слабый крик, интенсивную и длительную желтуху и др. Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода - температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.

К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет , гипертоническая болезнь , пороки сердца , пиелонефрит , ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.

Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.

Классификация недоношенности

С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:

I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.

II степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 32-35 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2001-2500 г, длина – 40-36 см.

III степень недоношен ности - родоразрешение происходит на сроке 31-28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 1500-1001 г, длина – 35-30 см.

IV степень недоношенности - родоразрешение происходит ранее 28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет менее 1000 г, длина – менее 30 см. В отношении таких детей используется термин «недоношенные с экстремально низкой массой тела».

Внешние признаки недоношенности

Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.

Глубоко недоношенные дети, имеющие массу тела гипотрофия II-II степени), телосложение ребенка непропорциональное (голова большая и составляет примерно 1/3 от длины тела, конечности относительно короткие). Живот большой, распластанный с явно заметным расхождением прямых мышц, пупок расположен в нижней части живота.

У глубоко недоношенных детей все роднички и швы черепа открыты, черепные кости податливые, мозговой череп преобладает над лицевым. Характерно недоразвитие ушных раковин, слабое развитие ногтей (ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев), слабая пигментация сосков и околососковых кружков. Половые органы у недоношенных детей недоразвиты: у девочек отмечается зияние половой щели, у мальчиков – неопущение яичек в мошонку (крипторхизм).

Недоношенные дети, рожденные на сроке 33-34 недели гестации и позже, характеризуются большей зрелостью. Их внешний облик отличается розовым цветом кожных покровов, отсутствием пушка на лице и туловище, более пропорциональным телосложением (меньшей головой, более высоким расположением пупка и пр.). У недоношенных детей I-II степени сформированы изгибы ушных раковин, выражена пигментация сосков и околососковых кружков. У девочек большие половые губы практически полностью прикрывают половую щель; у мальчиков яички расположены у входа в мошонку.

Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей

Недоношенность определяется не столько антропометрическими показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем организма.

Характерными особенностями органов дыхания у недоношенных детей являются узость верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы, податливость грудной клетки, перпендикулярное расположение ребер относительно грудины. Данные морфологические особенности недоношенных детей обусловливают поверхностное, частое, ослабленное дыхание (40-70 в мин.), склонность к апноэ длительностью 5-10 секунд (апноэ недоношенных). Вследствие недоразвития эластической ткани легких, незрелости альвеол, сниженного содержания сурфактанта у недоношенных детей легко возникает синдром дыхательных расстройств (застойные пневмонии , респираторный дистресс-синдром).

Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется лабильностью пульса, тахикардией 120-180 в мин., приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотонией (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных пороков сердца (открытого Боталлова протока , открытого овального окна) могут выслушиваться шумы. Вследствие повышенной ломкости и проницаемости сосудистых стенок легко возникают кровоизлияния (подкожные, во внутренние органы, в мозг).

Морфологическими признаками незрелости ЦНС у недоношенных детей служат слабая дифференцировка серого и белого вещества, сглаженность борозд мозга, неполная миелинизация нервных волокон, обедненная васкуляризация подкорковых зон. Мышечный тонус у недоношенных детей слабый, физиологические рефлексы и двигательная активность снижены, реакция на раздражители замедлена, терморегуляция нарушена, имеется склонность как к гипо-, так и гипертермии. В первые 2-3 недели у недоношенного ребенка могут возникать преходящий нистагм и косоглазие , тремор, вздрагивания, клонус стоп.

У недоношенных детей отмечается функциональная незрелость всех отделов желудочно-кишечного тракта и низкая ферментовыделительная активность. В связи с этим недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям, развитию метеоризма, дисбактериоза . Желтуха у недоношенных детей выражена интенсивнее и сохраняется дольше, чем у доношенных новорожденных. Вследствие незрелости ферментных систем печени, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и бурного распада эритроцитов у недоношенных детей может легко развиваться билирубиновая энцефалопатия.

Функциональная незрелость почек у недоношенных детей приводит к изменению электролитного баланса (гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, гиперкалиемии), декомпенсированному метаболическому ацидозу, склонности к возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при неадекватном уходе.

Деятельность эндокринной системы характеризуется задержкой становления циркадного ритма выделения гормонов, быстрым истощением желез. У недоношенных детей отмечается низкий синтез катехоламинов, часто развивается транзиторный гипотиреоз , в первые дни жизни редко проявляется половой криз (физиологический мастит , физиологический вульвовагинит у девочек).

У недоношенных детей более быстрыми темпами, чем у доношенных, развивается ранняя анемия , имеется повышенный риск развития септицемии (сепсиса) и септикопиемии (гнойного менингита , остеомиелита , язвенно-некротического энтероколита).

В течение первого года жизни нарастание массы и длины тела у недоношенных детей происходит очень интенсивно. Однако по антропометрическим показателям недоношенные дети догоняют рожденных в срок сверстников только к 2-3 годам (иногда к 5-6 годам). Отставание в психомоторном и речевом развитии у недоношенных детей зависит от степени недоношенности и сопутствующей патологии. При благоприятном сценарии развития недоношенного ребенка выравнивание происходит на 2-ом году жизни.

Дальнейшее физическое и психомоторное развитие недоношенных детей может идти наравне со сверстниками или запаздывать.

Среди недоношенных детей чаще, чем среди доношенных сверстников встречаются неврологические нарушения: астено-вегетативный синдром, гидроцефалия , судорожный синдром, вегето-сосудистая дистония , детский церебральный паралич , гиперактивность , функциональная дислалия либо дизартрия . Почти у трети недоношенных детей обнаруживается патология органа зрения – близорукость и астигматизм различной степени выраженности, глаукома , косоглазие, отслойка сетчатки , атрофия зрительного нерва . Недоношенные дети склонны к частым повторным ОРВИ , отитам , на фоне чего может развиваться тугоухость .

Женщины, родившиеся недоношенными, во взрослой жизни часто страдают нарушениями менструального цикла , признаками полового инфантилизма; у них может отмечаться угроза самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов.

Особенности ухода за недоношенными детьми

Дети, рожденные недоношенными, нуждаются в организации особого ухода. Их поэтапное выхаживание осуществляется специалистами неонатологами и педиатрами сначала в родильном доме, затем в детской больнице и поликлинике. Основными составляющими ухода за недоношенными детьми являются: обеспечение оптимального температурно-влажностного режима, рациональной кислородотерапии и дозированного вскармливания. У недоношенных детей осуществляется постоянный контроль электролитного состава и КОС крови, мониторирование газового состава крови, пульса и АД.

Глубоко недоношенные дети сразу после рождения помещаются в кувезы, где с учетом состояния ребенка поддерживается постоянная температура (32-35°С), влажность (в первые дни около 90%, затем 60-50%), уровень оксигенации (около 30%). Недоношенные дети I-II степени обычно размещаются в кроватках с обогревом или в обычных кроватках в специальных боксах, где поддерживается температура воздуха 24-25°С.

Недоношенные дети, способные самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела, достигшие массы тела 2000 г, имеющие хорошую эпителизацию пупочной ранки, могут быть выписаны домой. Второй этап выхаживания в специализированных отделениях детских стационаров показан недоношенным, не достигшим в первые 2 недели массы тела 2000 г, и детям с перинатальной патологией.

Кормление недоношенных детей следует начинать уже в первые часы жизни. Дети с отсутствующим сосательным и глотательным рефлексами получают питание через желудочный зонд; если сосательный рефлекс выражен достаточно, но масса тела менее 1800 г – ребенка вскармливают через соску; дети с массой тела свыше 1800 г могут быть приложены к груди. Кратность кормлений недоношенных детей I-II степени 7-8 раз в сутки; III и IV степени - 10 раз в сутки. Расчет питания производится по специальным формулам.

Недоношенные дети с физиологической желтухой, должны получать фототерапию (общее УФО). В рамках реабилитации недоношенных детей на втором этапе полезно общение ребенка с матерью, контакт «кожа к коже».

Диспансеризация недоношенных детей

После выписки дети, рожденные недоношенными, нуждаются в постоянном наблюдении педиатра в течение первого года жизни. Осмотры и антропометрия проводятся еженедельно в первый месяц, 1 раз в две недели – в первом полугодии, 1 раз в месяц - во втором полугодии. На первом месяце жизни недоношенные дети должны быть осмотрены детским хирургом , детским неврологом , детским травматологом-ортопедом , детским кардиологом , детским офтальмологом . В возрасте 1 года детям необходима консультация логопеда и детского психиатра .

С 2-недельного возраста недоношенные дети нуждаются в профилактике железодефицитной анемии и рахита . Профилактические прививки недоношенным детям выполняются по индивидуальному графику. На первом году жизни рекомендуются повторные курсы детского массажа , гимнастики, индивидуальных оздоровительных и закаливающих процедур.

Гестация – это, по сути, и есть определение термину беременность, с тем отличием, что период гестации обусловливается численностью полных недель периода, когда беременная вынашивает ребенка. Начало гестации отчисляется от календарной даты от начала последнего, до наступления наблюдаемой беременности цикла менструаций, и заканчивается моментом родоразрешения женщины, или же, при более плачевных вариантах, искусственным абортом или самопроизвольным выкидышем. Если верные данные о менструациях установить нет возможности, то гестация срока беременности определима акушером-гинекологом при помощи иных исследований, клинически определимых признаков и, непосредственно, методом проведения ультразвукового обследования.

Начало гестации важно определить ведущему врачу отделения женской консультации, не только для определения приблизительного срока жизни плода, но и для наиболее точного расчета даты рождения. Этот момент является весьма существенным и для девушки, которая носит ребенка, поскольку она будет знать предполагаемое время и иметь дополнительно возможность заранее все продумать и подготовиться к рождению чада.

Общепринято, что согласно гестационно приписываемому возрасту, новорожденных детей подразделяют на такие категории: недоношенные, рожденные в границах поставленного промежутка времени — это доношенные, или же превысившие данные сроки — переношенные.

Важно также отличие акушерского срока от гестационного, что часто могут не дифференцировать, хотя разнятся они приблизительно двухнедельным интервальным промежутком.

Гестация – это что такое?

Гестация срока беременности – это общепринятый термин, прибегают к которому для более точного нахождения сроков, при которых ребенок будет находится в утробе своей матери. Определяя сроки по менструациям, есть риск незначительной погрешности определения наступившего период гестации, а все потому, что сам момент происхождения оплодотворения чрезвычайно сложно узнать.

Физиология гестации состоит в том, что чтобы зародилась жизнь, а точнее дебют ее по правильному, стоило бы отсчитывать от оплодотворения созревшей яйцеклетки и момента имплантации яйца с плодом. Но, фактически после произошедшего полового акта необходимо до нескольких дней, затем чтобы конкретный сперматозоид достиг цели и совершилось зарождение совершенно новой жизни, а также, чтобы плодное яйцо прошло свой путь от маточных труб до, непосредственно, самой матки и далее закрепилось в ее стенке. Собственно, от этого доктора и считают, что гестационный срок неточный и недостоверный, пользуясь «акушерским сроком» постановки срока беременности.

«Акушерский метод» точнее, нежели срок гестации, но опережает его, поскольку отсчет идет не от первого, а от крайнего высчитываемого дня последней менструации, ведь сама совершается в середине данного цикла, а без нее оплодотворение, как таковое, фактически и невозможно. Акушеры-гинекологи определяют гестационный срок лишь один только раз, а именно – после проведения исследования ультразвуковым датчиком, при первом осмотре в сроках беременности около 8-12 недель, при постановке диагноза – , и при взятии женщины на учет в отделение поликлинического типа — женскую консультацию в одночасье.

После УЗИ врач просчитывает гестацию по по специально созданной формуле:

Где Ш — это гестационный показатель, КТР – это копчиково-теменная величина. Подобный расчет проводят все первые девяносто дней беременности, то есть первые три месяца гестации. А уже начиная с четвертого гестационного месяца, доктора останавливают свой выбор на использовании иного показателя величин. Этот показатель таков — измеряется копчиково-теменная величина на бипариетальный размер головки плода, а определение возраста гестации вычисляют согласно следующей формуле:

Важен срок гестации для осознания лечащим врачом того, чтобы заранее предварительно рассчитать основную предполагаемую дату самих родов. Сама же дата родов узнается с целью определения, будет ли в будущем рожденный малыш произведен на свет в общепринятый срок, или же может быть недоношен или переношен. Поскольку при таком варианте развития событий, что является опасно угрожающим жизни новорожденного младенца и при них возможны возникновения серьезных последствий здоровья как для роженицы, так и для и малыша, необходимо будет подготовиться или перенаправить в специализированные перинатальные центры.

Доношенный ребёнок – это родившийся между 37 и 42 неделями (в период по дням между 260–294). Преждевременными принято считать , что произошли до 38 недели вынашивания, этот вариант угрожает недоразвитостью органных систем плода при рождении (например, незрелость нервных структур, дыхательные особенности — незрелость сурфактанта, не расправляются легкие для первого вдоха).

При варианте перехаживания с родовой деятельностью, то есть роды после сороковых, а точнее 41–42 недель беременности, это угрожает возможностью инфицирования внутриутробно ребенка при загрязнении (нарушении относительно стерильности) околоплодных вод, развившийся крупный плод при процессе прохождении по родовым путям может травмировать материнский организм и повредить себе также.

Завершение гестации – это период который идет следом за окончанием родов.

Степени гестации

Степени гестации, являя собой фактически возраст эмбриона и плода в материнской утробе с поры оплодотворения, соответствует сроку беременности в современной классификации, степень эту соотносят со степенями доношенности детей и недоношенности, и согласно ранее принятым степеням гестационного возраста, подразделяются они на следующие подвиды:

— Первая степень гестации, которая соответствует 37-35 неделям вынашивания и зачастую такие малыши рождаются с предварительной массой в 2500-2001 грамм и рост их достигает 45-41 см.

— Вторая степень гестации, что соответствует 34-32 неделе гестационного показателя и с предполагаемой массой 2000-1501 грамм и длина туловища порядка 40-36 см.

— Третья степень гестации, с временными границами в 31-29 недель и весом в пределах 1500-1001 грамм и 35-30 см роста.

— И последняя, четвертая степень гестации с пограничным значением до недельного гестационного значения 29, и граничным показателем массы рожденного малыша 1000 и менее, длиной менее 30 см. Их еще называют термином «недоношенные с экстремально заниженным весовым показателем».

На сегодняшний день, степени гестации отходят все же на второй план, а в современном медицинском сообществе принято формулировать диагноз гестации согласно инструментальным показателям и показателю массы малыша при рождении. Пограничный вес у таких наблюдаемых новорождённых, имеет границу погрешности потери весового значения до 12% к недельному сроку новорожденности, в восстановление совершается существенно запоздало в сравнении с доношенными, приблизительно к окончанию периода новорожденности, то есть к 28 дням ребенка.

На развитие ребенка факт недоношенности при правильно проводимом уходе особо сильно и не оказывает влияния. К двум-трем годам жизни такие детки догоняют своих одногодков-сверстников, как по всем нормативным показателям, так и вполне даже возможно перегоняют их, но при условии, если с детьми занимались и уделяли им должное внимание и уход.

Согласно разным степеням гестации подход к таким детям тоже различный. Их выхаживают либо в домашних (при легком варианте недоношенности) или в специально созданных для них условиях, в несколько последовательных этапов (глубокая недоношенность). Так, у детей с изначальной массой свыше 2300 грамм, этот комплекс ограничивается особыми процедурами и при выписке вес уже является достаточно нормализованным для домашнего наблюдения. При рождении с меньшим показателем веса, выписка может затянуться до трех-четырех месяцев, поскольку выхаживание и восстановление таких деток дело более трудоемкое и занимает три этапа: 1) роддом; 2) специализированное отделение больницы; 3) домашний уход.

Гестационный срок – как рассчитать?

Рассчитывают гестационный срок в несколько способов, они следующие:

— Первый способ, при котором необходимо точно знать дату начала крайней менструации, а также регулярность и длительность самого менструального цикла, нет ли сбоев в его прохождении. А возраст высчитывается от первого дня, а не от момента наступившего зачатия.

— Второй способ, а именно УЗ-иссследование на самом раннем сроке, на данный момент считают наиболее информативно показательным для определения гестации плода при наступившей беременности. Особенно хорош этот способ тем, что для его использования не обязательно знать сроки месячных, которые часто женщины забывают ли же определение момента зачатия также не ость весьма легким, но прибегнув к этому методу возможно все это уточнить. А производить данное исследование можно уже на самых первоначальных этапах беременности, начиная едва ли не с пятой недели гестации, но все же более рекомендуемые сроки – это с восьмой по восемнадцатую недели. Ультразвуковой вагинальный датчик позволяет определить размеры эмбриона или уже плода, темп развития, наличие патологий, позволяет непосредственно определить какая гестационная неделя идет на момент исследования.

— Третий способ. Акушеры-гинекологи определяют гестационный срок лишь один только раз, а именно – после проведения исследования ультразвуковым датчиком, при первом осмотре в сроках беременности около 8-12 недель, при постановке диагноза – беременность, и при взятии на учет в отделение поликлинического типа — женское консультативное отделение, в одночасье.

После УЗИ врач просчитывает гестацию по специально созданной формуле:

Ш = 13,9646 КТР – 4,1993 + 2,155

Где Ш — это гестационный показатель, КТР – это копчиково-теменная величина. Подобный расчет проводят все первые девяносто дней беременности, то есть первые три гестационные месяцы. А уже начиная с четвертого гестационного месяца, доктора останавливают свой выбор на использовании иного показателя величин. Этот показатель таков — замеряется копчиково-теменная величина на бипариетальный размер головки плода, а определение возраста гестации вычисляют согласно следующей формуле:

Ш = 52,687-0,67810,011-76,7756 x В

где В – бипариетальный размер головы (указывается в единицах — миллиметрах).

Гестационный возраст ребёнка наиболее точно и верно можно установить на основании синхронной дефиниции и интегральной характеристики нескольких неврологических и морфологических признаков зрелости ребёнка по так называемой шкале Дубовича.

Что такое гестационная доминанта?

Термин «гестационная доминанта» довольно таки часто встречаем в результатах исследования у беременных. Сам по себе, данный диагноз означает, что в период гестации, такая беременная имела негативные факторы при влиянии внешних показателей среды, а именно, женщина пережила как физиологически происходящие изменения в организме, так психоэмоциональные. Последние одерживают победу над осознанием себя самой и окружающего ее мира и проявляются в следующем: нервозность, чрезмерная плаксивость, повышенная ранимость, резкие поведенческие перепады и расстройства характеристик настроения, депрессивные моменты, вплоть до суицидальных замыслов.

Все это весьма чревато, что будущую роженицу начинают посещать неправильные, относительно психоневрологчиских аспектов и общественности, мысли, что вина ее плохого состояния — это беременность, видится в ней «корень зла», считая это состояние как патологическое изменение и она портит ей нормальную и привычную жизнь, нарушая ее «зону комфорта», сам факт вынашивания ребенка воспринимается как психотравматический фактор. Это в будущем крайне негативно и плачевно сказывается на матери: нелюбовь или даже ненависть к малышу, суицидальные наклонности, отказ от материнских обязанностей, нежелание кормить грудью, подходить к малышу и подобное. Все эти мыслительные патологонарушения и изменения ведут к тяжелым и серьезным психоневрологическим проблемам у такой женщины.

Даже родившиеся в срок младенцы нередко заставляют своих родителей сильно беспокоиться относительно их здоровья. Чего уж говорить о тех малютках-«торопыжках», что поспешили «выйти в свет» раньше положенного срока. Действительно, родителей недоношенных детей подстерегают серьезные потенциальные детские заболевания и осложнения, о которых им, как минимум, стоит иметь представление. Как в той прекрасной и точной поговорке: «Осведомлен, значит уже вооружен»...

Нередко недоношенных малышей помещают в специальные кувезы-инкубаторы, где поддерживаются особая температура, влажность и кислородный режим.

Особенности недоношенных детей

Недоношенными считаются дети, рожденные до 37-й недели беременности. Таким ребятишкам придется очень нелегко в первые месяцы своей «досрочной» жизни - ведь им предстоит не только интенсивно догонять своих сверстников , но и отважно сопротивляться множеству потенциально опаснейших патологий. О самых распространенных из них - расскажем подробно.

Зачастую после рождения недоношенные дети на некоторое время помещаются в стационар, в отделения интенсивной терапии, где специалисты-неонатологи пристально следят за их здоровьем, а также осуществляют меры по выхаживанию недоношенных детей.

Время, которое малыш, родившийся раньше срока, проведет в стационаре на доращивании и выхаживании, напрямую зависит от того, насколько "маленьким" он родился. В среднем в российских клиниках, в отделениях интенсивной терапии недоношенных, детки проводят от 15 до 45 суток.

У многих недоношенных детей некоторое время отсутствует сосательный рефлекс - питание таких малюток осуществляется с помощью специального зонда. Некоторые не могут самостоятельно дышать - их подсоединяют к соответствующей аппаратуре.

К наиболее важным особенностям недоношенных детей относятся:

• незрелая центральная нервная система (ЦНС), что выражается в вялости ребенка, хаотичных движениях ручек и ножек, отсутствии сосательного рефлекса;
• не сформировавшаяся система ЖКТ, чрезмерно малый объем желудка и слаборазвитая кишечная мускулатура;
• незрелая способность к терморегуляции (именно поэтому большинство недоношенных ребятишек нуждаются в пребывании в теплых и влажных кувезах);
• неразвитая дыхательная система (у сильно недоношенных детей, как правило, в момент рождения легкие не способны самостоятельно раскрыться и наполниться воздухом), что выражается в поверхностном "рваном" дыхании и в остановках дыхания при перегрузке (например, из-за плача);
• незрелая кожа, которая очень уязвима к воздействию микробов и легко травмируется даже при обычном прикосновении.

Под постоянным наблюдением врачей-неонатологов отделения интенсивной терапии недоношенный ребенок находится до тех пор, пока его жизненные и физические показатели не приблизятся к нормам рожденного в срок ребенка.

И, конечно же, наряду с выхаживанием и доращиванием недоношенных младенцев в стационарах осуществляется и тщательный их медицинский осмотр на предмет выявления серьезных заболеваний. Итак, у недоношенных детей наиболее часто проявляются следующие патологии:

Недоразвитые легкие и патологии дыхания

У большинства детей легкие формируются на 36 неделе беременности. Хотя существуют и исключения, ведь развитие каждого ребенка проходит индивидуально. Если мать уже знает, что ребенок родится раньше срока, она может заказать процедуру амниоцентеза (взятие на пробу околоплодных вод для лабораторного исследования), с помощью которой можно проверить уровень зрелости легких плода. В некоторых случаях для того, чтобы ускорить формирование легких у плода, до родов матери могут сделать инъекцию стероидов. Недоношенный ребенок, легкие которого еще не сформировались, рискует столкнуться со следующими осложнениями:

• Респираторный дистресс-синдром , который вызывает у ребенка резкое, нерегулярное дыхание. В этом случае выхаживание недоношенного ребенка проводят с помощью подачи в легкие дополнительного кислорода (аппаратом дыхательной поддержки), или использованием респиратора, или созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях, или интубацией трахеи. В тяжелых случаях младенцу вводят дозы поверхностно-активного вещества, которого не хватает легким.
• Транзиторное тахипноэ новорождённых , то есть быстрое поверхностное дыхание. Это состояние может наблюдаться как у недоношенных, так и у младенцев полного срока. Выхаживание недоношенного ребенка в этом случае, как правило, проходит без медицинского вмешательства и занимает до нескольких дней. Пока дыхание новорожденного не нормализовалось, используют внутривенное кормление.
• Бронхолегочная дисплазия легких возникает, когда повреждены легкие новорожденного. К сожалению, когда недоношенных лечат с помощью аппарата искусственной вентиляции, их легкие, в силу своей слабости, не всегда могут выдержать постоянное давление, нагнетаемое аппаратом. Недоношенные дети, которых помещали в аппарат искусственной вентиляции более чем на двадцать восемь дней, подвергаются высокому риску развития БЛД.

Пневмония недоношенных детей

Еще одно тяжелое последствие, с которым зачастую сталкиваются недоношенные ребятишки – пневмония. Она вызывается инфекцией в той области легких, которая задействована в обмене углекислого газа и кислорода. Возникающее воспаление уменьшает объем пространства, доступного для обмена воздуха. Это может привести к тому, что организм ребенка не будет получать кислород в нужном количестве.

В этом случае лечение недоношенных детей будет включать антибиотики, а также снабжение организма дополнительным кислородом и интубацию. Если пневмонию вовремя не начать лечить, она может развиться в смертельную инфекцию или привести к сепсису или .

Апноэ и брадикардия

К весьма распространенным болезням недоношенных детей относятся также апноэ и брадикардия. Апноэ – это кратковременные остановки дыхания. В стационарах к этой ситуации специалисты всегда готовы: если у недоношенного ребенка развивается нерегулярное дыхание и паузы достигают 10-15 секунд, в отделении интенсивной терапии, где он находится на выхаживании, зазвучит сигнал тревоги, призывая медиков на помощь.

Брадикардией называется снижение частоты сердечных сокращений. Сценарий тот же: если пульс недоношенного крохи падает ниже 100 ударов в минуту, также срабатывает сигнализация.

Специальная аппаратура в отделениях выхаживания недоношенных детей круглочуточно следит за всеми жизненно важными показателями младенцев.

Обычно легкое похлопывание по спинке новорождённого помогает «напомнить» ему снова начать дышать, а также увеличивает частоту сердечных сокращений. Но иногда малютке требуется и более серьезная специализированная помощь.

Инфекции у недоношенных детей

Обычных деток, рожденных в срок, от большинства инфекций защищает не только мамино грудное молоко и частичный мамин иммунитет, но и два жизненно важных органа - кожа и дыхательная система. И то, и другое в норме препятствуют проникновению вовнутрь уязвимого организма множества вирусов и бактерий. Но у недоношенного ребенка наблюдается определенная недоразвитость - и системы дыхания, и зрелости кожных покровов.

Высокий риск развития инфекций у недоношенных детей - это вторая причина, по которой этих малюток некоторое время содержат в кувезах. Эти кроватки-инкубаторы не только создают вокруг ребятишек благоприятных климат, но и защищают их от инфекций.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)

Дети, рожденные раньше 34-й недели, сталкиваются с повышенным риском внутрижелудочкового кровоизлияния в мозге. Дело в том, что во время родов давление в кровеносных сосудах меняется так резко, что слабые сосуды могут с этим не справиться. В будущем ВЖК может привести к таким осложнениям, как церебральный паралич, умственная отсталость, трудности в обучении.

Внутричерепное кровоизлияние встречается примерно у каждого третьего ребенка, родившегося на 24-26 неделе беременности. Если преждевременные роды неизбежны, врач может прописать беременной женщине лекарства, которые уменьшат риск тяжелых внутричерепных кровоизлияний у новорожденных.

Ретинопатия недоношенных

Это крайне опасное заболевание, которое поражает недоразвитые сосуды и капиляры в глазах недоношенных детей. Ретинопатия недоношенных может проходить мягко, без видимых дефектов, или может проходить в тяжелой форме с образованием новых кровеносных сосудов (неоваскуляризация) и привести к отслойке сетчатки, и даже порой - к слепоте.

Ретинопатия, которая в будущем может развиться в высокую миопию у ребенка - одно из наиболее опасных и распространенных заболеваний среди недоношенных детей.

При лечения легкой ретинопатии врач может прописать курс специальных капель (витаминных или гормональных препаратов). В сложных случаях прибегают к хирургическому вмешательству, цель которого - остановить отслойку сетчатки глаза. и .

Нет никакого резона подслащивать реальность - в большинстве случаев недоношенного малютку и его родителей ждут серьезные испытания в первый год жизни малыша. Но это отнюдь не значит, что недоношенный ребенок обречен на болезненное существование, хронически слабое здоровье и множество патологий.

При бережном и трепетном уходе, в присутствии терпения и любви, с помощью адекватного и своевременного медицинского вмешательства недоношенные дети не только быстро «догоняют» в развитии своих сверстников, но и в будущем ничем от них не отличаются.

Судите сами: в современной России на каждую сотню новорожденных приходится 7 недоношенных. И если вы встретите этих детей в возрасте старше двух лет, вы наверняка не сможете определить - кто из них родился в срок, а кто - немного поспешил навстречу новой жизни...

Определяющим критерием недоношенности является гестационный возраст. Параметры физического развития и даже степень морфологической и функциональной зрелости не являются критериями диагностики недоношенности, так как они могут не соответствовать гестационному возрасту. Недоношенные дети часто имеют массу тела при рождении более 2500 г.

В настоящее время не выделяют степеней недоношенно­сти. При формулировке диагноза указывается срок гестации (в днях или неделях) и характер массы тела при рождении (низкая - 2499-1500 г, очень низкая - 1499-1000 г, экстре­мально(чрезвычайно) низкая - 999-500 г).

Оценка показателей физического развития.

Оценка по­казателей физического развития недоношенных, доношен­ных и переношенных младенцев проводится с помощью рцентильных таблиц или среднестатистических показате­лей (стигмальных отклонений). Оцениваются такие парамет-физического развития, как масса и длина тела, окруж­ность головы, груди, живота.

Оценка степени морфологической и функциональной зрелости. Зрелость новорожденного ребенка определяется по совокупности морфологических (клинических) и функ­циональных признаков по отношению к гестационному воз­расту.

Под зрелостью понимают готовность органов и систем ребенка к обеспечению его внеутробного существования.

Зрелым считается здоровый доношенный ребенок, у ко­торого морфологическое и функциональное состояние орга­нов и систем соответствует его сроку гестации. Все недоно­шенные дети являются незрелыми по отношению к доно­шенным. В то же время они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении к своему гестационному воз­расту, однако их органы и системы неспособны обеспечить существование во внеутробной жизни. Среди доношенных новорожденных также могут встречаться незрелые. Это де­ти, у которых морфологическая и функциональная зрелость ниже их срока гестации. Гестационный возраст определяют акушеры-гинекологи при объективном обследовании бере­менной (шевеление плода, высота стояния дна матки, срок последней менструации, УЗИ-диагностика).

Степень морфологической зрелости младенца устанав­ливается по комплексу внешних признаков:

пропорции те­ла, плотность костей черепа и размеры родничков, наличие первородной смазки при рождении, развитие грудных же­лез, форма ушных раковин, состояние кожных покровов, выполнение ногтевой пластинкой ногтевого ложа и т.д.

В 1971 г. Петруссом была предложена оценочная таблица степени зрелости, которая включает в себя пять внешних морфологических признаков: 1) ушная раковина; 2) диаметр ареолы сосков; 3) исчерченность стоп; 4) наружные половые органы; 5) цвет кожи (табл.). Каждый из указанных при­знаков оценивается от 0 до 2 баллов. Полученная сумма бал­лов прибавляется к 30. Итоговый результат соответствует степени морфологической зрелости новорожденного ребен­ка. Если он совпадает с гестационным возрастом, следова­тельно, ребенок зрел к своему сроку гестации. Все недоно­шенные дети являются незрелыми, в то же время они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении щ своему гестационному возрасту, но неспособны ко внеутробной жизни.

Оценочная таблица степени зрелости новорожденного

Признаки
Кожа	Красная, отечная,	Красная,	Розовая
	тонкая	пастозная
Ушная раковина	Бесформенная,	Наличие	Твердая,
	мягкая	завитка и от	оформленная
		сутствие проти-
		возавитка
Исчерченность	1-2 черты в дисталь-	1/2 дистального	Почти
стоп	ном отделе	отдела	полностью
Грудная железа	Розовая точка	Диаметр	Диаметр
		ареолы соска	ареолы соска
		менее 5 мм	более 5 мм
Наружные	Яички в паховых	Яички на входе	Яички в
половые органы	каналах	в мошонку	мошонке
у мальчиков
Наружные	Малые половые	Равновеликие	Большие
половые органы	губы преобладают	большие и	половые губы
у девочек	над большими,	малые половые	прикрывают
	зияние половой	губы	малые
	щели, гипертрофи-
	рованный клитор

Функциональная зрелость новорожденного ребенка оп­ределяется зрелостью жизненноважных систем:

· ЦНС - наличие и выраженность сосательного, глота­тельного и других рефлексов периода новорожденности, удержание собственной температуры тела при адекватном температурном режиме окружающей среды;

· органов дыхания - правильный ритм дыхания, отсут­ствие приступов апноэ и цианоза;

· сердечно-сосудистой системы - правильный ритм сер­дечных сокращений, нет расстройства микроциркуляции, нормальное функционирование других органов и систем

Функциональные особенности организма недоношенного

Система

Функциональные особенности

Нервная Дыхательная Кровообращения Пищеварительная Мочевыделительная Иммунная

Синдром угнетения: вялость, сонливость, слабый крик, снижение мышечного тонуса и физиологи­ческих рефлексов; несовершенство терморегуля­ции Первичные ателектазы легких, лабильность частоты и глубины дыхания, частые апноэ Лабильность частоты сердечных сокращений, со­судистая дистония, шумы вследствие функцио­нирования фетальных коммуникаций Снижение толерантности к пище, повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника Низкая фильтрационная, реабсорбционная, кон­центрационная и секреторная функции Низкий уровень клеточного и неспецифических факторов защиты

Особенности течения периода новорожденности у недоношенных детей.

У недоношенных детей имеются особенности проявления некоторых пограничных состояний. Максимальная физио­логическая потеря массы тела отмечается к 4-7-му дню жиз­ни и может составлять 5-12%, восстановление массы тела происходит к 2-3 неделям жизни. Физиологическая желтуха может удерживаться до 3-4 недель. Проявление полового криза для недоношенных младенцев нехарактерно. Токси­ческая эритема возможна у недоношенных сроком гестации от 35 до неполных 37 недель. Период новорожденности у не­доношенных продолжается более 28 дней (до 1,5-3 месяцев). Если ребенок родился в сроке гестации 32 недели, то в 1 ме­сяц жизни его гестационный возраст составит 32 + 4 = 36 недель.

Темпы развития недоношенных детей очень высоки. У большинства из них весоростовые показатели к концу 1 -го года жизни сравниваются с таковыми у доношенных сверст­ников, у глубоко недоношенных детей (менее 1500 г) - к 2-3 годам. В нервно-психическом развитии к 1,5 года жизни недоношенные дети догоняют доношенных сверстников, при условии, что они здоровы. Необходимо учитывать, чтов 60-80% среди глубоконедоношенных детей имеют место органические поражения ЦНС (ДЦП, гидроцефалия, ши­зофрения, эпилепсия), поражения слуха, зрения и пр.

Этапность выхаживания недоношенных.

Выхаживание недоношенных детей осуществляется в учреждениях, где созда­ются специальные условия. Оно может быть 2-этапным: ро­дильный дом - дом. 2-этапно выхаживаются недоношенные с массой тела от 2300 (2200) г и более, состояние которых к мо­менту выписки удовлетворительное, младенцы стабильно при­бывают в массе и удерживают температуру тела. Выписка таких детей из роддома осуществляется на 7-8-й день жизни.

Менее зрелые и больные недоношенные дети выхажива­ются по 3-этапной системе: родильный дом - специализиро­ванные отделения по выхаживанию недоношенных - дом.

Перевод в специализированные отделения осуществляется на 3-й сутки без инфекционной и острой хирургической па­тологии. Длительность выхаживания на двух этапах от 1 до 3 месяцев.

Выхаживание недоношенных новорожденных на I этапе (роддом):

1) создание оптимального температурного режима. В дет­ской палате, где выхаживаются недоношенные дети, необхо­димо поддерживать температуру 24-26 (28) °С. Температура тела недоношенного новорожденного должна быть в преде­лах 36,4-37,0 °С. Методы выхаживания недоношенных -кроватка, грелка или кувез. В кувез помещаются дети, родив­шиеся в асфиксии, с родовой травмой, с массой тела 2000 г и менее, неспособные поддерживать собственную температу­ру тела, с отечным и аспирационным синдромами, при рес­пираторном дистресс-синдроме (РДС) II-III ст., при тяжелых состояниях, обусловленных различной патологией периода новорожденности;

2) обеспечение рационального вскармливания. Недоношен­ных детей вскармливают грудью, из рожка, через зонд, па­рентерально. Показаниями для кормления через зонд явля­ются: срыгивания, медленная прибавка в массе, РДС 5 бал­лов, ИВЛ, обширные врожденные дефекты твердого и мяг­кого нёба, низкие сосательный и глотательный рефлексы или их отсутствие.

Парентеральное питание назначается при рвоте, плоской или отрицательной весовой кривой, парезе кишечника, если остаточный объем пищи перед кормлением составляет более 1 мл/кг, при хирургической патологии ЖКТ и др. Для расче­та объема питания для недоношенных детей при вскармли­вании из рожка или через зонд используют следующие фор­мулы:

· Ромеля: (и + 10) х масса, г: 100; 4 на одно кормление: 3 х т х п, где т - масса тела; и - день жизни. Приведенными формула­ми пользуются до 14-го дня жизни;

· Хазанова: от 0 до 2 недель - 1/7 массы тела, г, с 2 до 4 не­дель - 1/6 массы тела, с 4 недель - 1/5 массы тела, г;

Если недоношенные дети находятся на искусствен­ном или смешанном вскармливании, рекомендуются следу­ющие детские смеси: «Роболакт» или «Линолак» на 1-й неде­ле жизни недоношенным с массой 1500 г и менее, с последу­ющим переходом на адаптированные смеси («Препилти», «Прегумана», «Новолакт-ММ», «Энфалакт»). С 1,5-2 меся­цев необходимо в рацион питания недоношенных детей включать кисломолочные смеси (до 40%). При массе недоно­шенного ребенка 2000 г и более 1-й прикорм вводят на 1-2 недели раньше, чем для доношенных; при массе менее 1500 г первый прикорм вводят на 1-2 месяца позже по отно­шению к их доношенным сверстникам. Согласно рекоменда­циям ВОЗ, недоношенные дети до 6 месяцев должны нахо­диться только на грудном вскармливании;

3) профилактика инфицирования. Мероприятия по про­филактике инфицирования включают в себя: соблюдение са­нитарно-эпидемиологического режима, дачу молозива в родильном зале, посев на флору из наружного слухового прохода, посев крови и мекония на стерильность, вскармли­вание нативным или грудным молоком с добавлением лизо-цима, назначение эубиотиков. Недоношенным детям с высо­кой группой риска в развитии инфекционной патологии на­значают антибактериальную терапию и иммуноглобулин

человеческий. Смена кислородных палаток, носовых кате­теров, дыхательных контуров проводится каждые 12 ч, кувезов - 72 ч.

Задачи II этапа (специализированное отделение):

1) оказание лечебно-профилактической помощи; 2) про­ведение санитарно-просветительной работы; 3) реабилита­ция (медикаментозная, ортопедическая, логопедическая, со­циальная).

Задачи III этапа (поликлиника):

1) диспансеризация; 2) реабилитация; 3) санитарно-про-светительная работа.

Диспансеризация. Осмотр недоношенного ребенка осу­ществляется в течение 1-х суток с момента выписки. На 1-м месяце жизни недоношенный ребенок осматривается участ­ковым педиатром еженедельно, 1 раз осматривается заведу­ющим отделением. В течение 1-го полугодия жизни осмотр недоношенного ребенка осуществляется 2 раза в месяц на дому. Со 2-го полугодия - 1 раз в месяц в условиях поликли­ники. Во время диспансерного наблюдения проводится оценка физического и нервно-психического развития.

· Прибавка массы тела:

1-й месяц I-II стадия - 400 г III-IV стадия - 300 г;

2-10-й I-II - 700 г III-IV - 600 г;

11-12-й месяц 141 стадия - 500 г ИЫУ стадия - 400 г.

· Рост тела:

I квартал 3-5 см;

II квартал 3-2,5; Ш-Г/квартал 1-1,5 см.

· Увеличение окружности головы: до 3 месяцев 1,5-2 см;

с 4-го месяца не более 1 см. Реабилитация:

· сохранение грудного вскармливания;

· 4 повышение иммунологической реактивности организ­ма (гимнастика, массаж, прогулки на свежем воздухе, зака­ливание);

· профилактика рахита и железодефицитной анемии;

· профилактика инфекций (индивидуальный календарь прививок);

Основные группы риска в развитии патологических состояний при рождении. Организация наблюдения за ними в родильном доме

Основные группы риска в развитии патологических состояний новорожденных, их причины и план ведения

Первичный и вторичный туалет новорожденного. Уход за кожей, остатком пуповины и пупочной ранкой в детской палате и в домашних условиях

Организация вскармливания доношенных и недоношенных новорожденных. Расчет питания. Преимущества грудного вскармливания

Организация выхаживания, вскармливания и реабилитации недоношенных детей в родильном доме и в специализированных отделениях 2-го этапа

Маленький и маловесный к сроку гестации новорожденный: ведущие клинические синдромы в раннем неонатальном периоде, принципы выхаживания и лечения

Группы здоровья для новорожденных. Особенности диспансерного наблюдения за новорожденными в поликлинических условиях в зависимости от групп здоровья

Патология периода новорожденности Пограничные состояния периода новорожденности

Физиологическая желтуха новорожденных: частота, причины. Дифференциальная диагностика физиологической и патологических желтух

Желтухи новорожденных

Классификация желтух у новорожденных. Клинико-лабораторные критерии диагностики желтух

Лечение и профилактика желтух у новорожденных, обусловленных накоплением неконъюгированного билирубина

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (гбн)

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: определение, этиология, патогенез. Варианты клинического течения

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: основные звенья патогенеза отечной и желтушной форм болезни. Клинические проявления

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: клинические и лабораторные критерии диагностики

Особенности патогенеза и клинических проявлений гемолитической болезни новорожденных при групповой несовместимости. Дифференциальный диагноз с резус-конфликтом

Принципы лечения гемолитической болезни новорожденных. Профилактика

Ядерная желтуха: определение, причины развития, клинические стадии и проявления, лечение, исход, профилактика

Диспансерное наблюдение в поликлинике за новорожденным, перенесшим гемолитическую болезнь Синдром дыхательных расстройств (сдр) у новорожденных

Причины возникновения дыхательных расстройств у новорожденных. Удельный вес сдр в структуре неонатальной смертности. Основные принципы профилактики и лечения

Респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран). Предрасполагающие причины, этиология, звенья патогенеза, диагностические критерии

Болезнь гиалиновых мембран у новорожденных: клинические проявления, лечение. Профилактика

Сепсис новорожденных

Сепсис новорожденных: определение, частота, летальность, основные причины и факторы риска возникновения. Классификация

III. Лечебно - диагностические манипуляции:

IV. Наличие различных очагов инфекции у новорожденных

Сепсис новорожденных: основные звенья патогенеза, варианты клинического течения. Диагностические критерии

Сепсис новорожденных: лечение в остром периоде, реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях

Патология раннего возраста Аномалии конституции и диатезы

Экссудативно-катаральный диатез. Факторы риска. Патогенез. Клиника. Диагностика. Течение. Исходы

Экссудативно-катаральный диатез. Лечение. Профилактика. Реабилитация

Лимфатико-гипопластический диатез. Определение. Клиника. Варианты течения. Лечение

Нервно-артритический диатез. Определение. Этиология. Патогенез. Клинические проявления

Нервно-артритический диатез. Диагностические критерии. Лечение. Профилактика

Хронические расстройства питания (дистрофии)

Хронические расстройства питания (дистрофии). Понятие о нормотрофии, гипотрофии, ожирении, квашиоркоре, маразме. Классические проявления дистрофии

Гипотрофия. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления

Гипотрофия. Принципы лечения. Организация диетотерапии. Медикаментозное лечение. Критерии эффективности лечения. Профилактика. Реабилитация

Ожирение. Этиология. Патогенез. Клинические проявления, степени тяжести. Принципы лечения

Рахит и рахитогенные состояния

Рахит. Предрасполагающие факторы. Патогенез. Классификация. Клиника. Варианты течения и степени тяжести. Лечение. Реабилитация

Рахит. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение. Реабилитация. Антенатальная и постнатальная профилактика

Спазмофилия. Предрасполагающие факторы. Причины. Патогенез. Клиника. Варианты течения

Спазмофилия. Диагностические критерии. Неотложная помощь. Лечение. Профилактика. Исходы

Гипервитаминоз д. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления. Варианты течения

Гипервитаминоз д. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Профилактика

Бронхиальная астма. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Прогноз. Осложнения

Астматический статус. Клиника. Неотложная терапия. Реабилитация больных бронхиальной астмой в поликлинике

Бронхиты у детей. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии

Острый бронхит у детей раннего возраста. Клинические и рентгенологические проявления. Дифференциальный диагноз. Течение. Исходы. Лечение

Острый обструктивный бронхит. Предрасполагающие факторы. Патогенез. Особенности клинических и рентгенологических проявлений. Неотложная терапия. Лечение. Профилактика

Острый бронхиолит. Этиология. Патогенез. Клиника. Течение. Дифференциальный диагноз. Неотложная терапия синдрома дыхательной недостаточности. Лечение

Осложненные острые пневмонии у детей раннего возраста. Виды осложнений и тактика врача при них

Острые пневмонии у детей старшего возраста. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение. Профилактика

Хроническая пневмония. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Варианты клинического течения

Хроническая пневмония. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение при обострении. Показания к хирургическому лечению

Хроническая пневмония. Этапное лечение. Диспансеризация в поликлинике. Реабилитация. Профилактика

Болезни эндокринной системы у детей

Неревматические кардиты. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника и ее варианты в зависимости от возраста. Осложнения. Прогноз

Хронический гастрит. Особенности течения у детей. Лечение. Профилактика. Реабилитация. Прогноз

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика

Дискинезия желчевыводящих путей. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника и варианты ее течения

Дискинезия желчевыводящих путей. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Прогноз. Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика

Хронический холецистит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальный диагноз. Лечение

Желчекаменная болезнь. Факторы риска. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Прогноз. Профилактика Болезни крови у детей

Дефицитные анемии. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Профилактика

Острый лейкоз. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение

Гемофилия. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Осложнения. Лабораторная диагностика. Лечение

Острый гломерулонефрит. Диагностические критерии Лабораторные и инструментальные исследования. Дифференциальный диагноз

Хронический гломерулонефрит. Определение. Этиология. Патогенез. Клинические формы и их характеристика. Осложнения. Прогноз

Хронический гломерулонефрит. Лечение (режим, диета, медикаментозное лечение в зависимости от клинических вариантов). Реабилитация. Профилактика

Острая почечная недостаточность. Определение. Причины в возрастном аспекте. Классификация. Клиника и ее варианты в зависимости от стадии опн

Острая почечная недостаточность. Лечение в зависимости от причины и стадии. Показания к гемодиализу

1. Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

Недоношенные дети − дети, родившиеся по отношению к установленному сроку окончания гестациипреждевременно .

Преждевременное рождение – это рождение ребенка до окончания полных 37 недель беременности или ранее, чем через 259 дней, отсчитываемых с первого дня последнего менструального цикла (ВОЗ, 1977). Преждевременно родившийся ребёнок − недоношенный.

Статистика по преждевременным родам .

Частота преждевременных родов = 3−15% (в среднем − 5−10%). Преждевременные роды в 2002г – 4,5%. Тенденции к снижению этого показателя нет.

Среди преждевременно родившихся детей наблюдаются самая высокая заболеваемость и смертность. На их долю приходится от 50 до 75% младенческой смертности, а в некоторых развивающихся странах - практически 100%.

Причины преждевременных родов

социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной);

социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности);

клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, гестоз, наследственные заболевания).

Факторы, способствующие задержке роста плода и преждевременным родам (недоношенности) можноразделить на3 группы :

социально-экономические :

1. отсутствие или недостаточность медицинской помощи до и во время беременности;

   уровень образования (менее 9 классов) – влияют на уровень и образ жизни, особенности личности, материальное благополучие;

   низкий уровень жизни и, соответственно, материальной обеспеченности, и как следствие, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, неполноноценное питание будущей матери;

   профессиональные вредности (физически тяжёлый, продолжительный, однообразный, в положении стоя труд беременной женщины);

   внебрачные роды (особенно при нежеланной беременности);

   неблагоприятная экологическая обстановка;

социально-биологические :

1. юный или пожилой возраст беременной (менее18 лет) и первые роды старше 30 лет);

   возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет (на территории Европы);

   вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) как будущей матери, так и отца;

   низкий рост, инфантильное телосложение беременной;

клинические :

1. инфантилизм половых органов, особенно в сочетании с гормональными расстройствами (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, истмико-цервикальная недостаточность) − до 17% всех преждевременных родов;

   предшествующие аборты и выкидыши – ведут к неполноценной секреции эндометрия, коллагенизации стромы, истмико-цервикальной недостаточности, повышению сократительной способности матки, развитию в ней воспалительных процессов (эндометрита, синехий);

   психические и физические травмы беременной (испуг, потрясения, падение и ушиб, подъем тяжестей, оперативные вмешательства во время беременности − особенно, лапаротомия);

   воспалительные заболевания матери острого и хронического характера, острые инфекционные заболевания (роды на высоте лихорадки, а также в ближайшие 1−2 недели после выздоровления);

   экстрагенитальная патология,особенно с признаками декомпенсации или обострения во время беременности: ревматические болезни сердца, артериальная гипертензия, пиелонефрит, анемия, эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз,сахарный диабет, гиперфункция коры надпочечникови др.)и др. вызывают нарушение маточно-плацентарного кровотока, дегенеративные изменения в плаценте;

   генитальная патология;

   патология беременности: поздние гестозы, нефропатия, иммунологический конфликт в системе мать-плацента-плод;

   аномалии развития плаценты, пуповины;

   экстракорпоральное оплодотворение;

   многоплодная беременность (около 20% от всех недоношенных);

   заболевания плода: ВУИ, наследственные заболевания, пороки развития плода, изоиммунологическая несовместимость;

   промежуток между родами менее 2-ух лет.

Причины недоношенности можно разделить по другому принципу:

внешнесредовые,

исходящие от матери;

связанные особенностями течения беременности;

со стороны плода.

Классификация недоношенности

В МКБ Х пересмотра в рубрике Р 07 «Расстройства, связанные с укорочением срока беременности, а также низкой массой при рождении» принято деление недоношенных новорожденных и по массе, и по сроку беременности. В примечании сказано : когда установлены и масса при рождении, и гестационный возраст, предпочтение следует отдавать массе при рождении.

В зависимости от показателей гестационного возраста и массы тела недоношенного ребенка выделяют 4 степени недоношенности (по 3 недели на каждую из первых трёх степеней):

Степени недоношенности		по гестации	по массе тела при рождении
I степень		35 нед − неполных 37 нед (до 259 дня)	2500−2000 грамм	низкая
II степень		32−34 недели	1999−1500 грамм
III степень	глубоко недоношенные	29−31 недель	1499−1000 грамм−очень низкая масса тела
IV степень		22−28 недели	999−500 грамм−крайне низкая масса (экстремально низкая масса)

Крайняя недоношенность − срок беременности менее 22 полных недель (154 полных дня).

Грань между выкидышем и недоношенным при 22 полных неделях (154 полных дня) гестации определяется по массе: 499 г − выкидыш, 500 г − недоношенный новорожденный.

Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

Анатомические особенности недоношенных (внешние признаки незрелости):

кожа тонкая и глянцевая, темно-красного цвета, как бы просвечивающаяся;

на лице, спине, разгибательных поверхностях конечностей имеется обильный первородный пушок − лануго ;

подкожно-жировой слой истончен, вследствие чего кожа морщинистая, отмечается склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки;

длина тела от 25 см до 46 см;

непропорциональное телосложение (голова относительно большая: большой вертикальный размер головки колеблется от ¼ до ⅓ длины тела, мозговой череп преобладает над лицевым; шея и нижние конечности короткие);

низкий рост волос на лбу,

череп более круглый, кости его податливые − незаращение черепных швов, малый и боковые роднички обычно открыты;

ушные раковины мягкие, плотно прилежат к черепу;

ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие;

низко расположенное место отхождения пуповины, ниже средней точки тела;

недоразвитие половых органов: у девочек половая щель зияет, т. е. малые половые губы не прикрыты большими половыми губами (вследствие недоразвития больших половых губ и относительной гипертрофии клитора), у мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита).

Физиологические особенности организма недоношенного (функциональные признаки незрелости):

со стороны нервной и мышечной систем − синдром угнетения:

мышечная гипотония, вялость, сонливость, замедленная реакция на раздражители, слабый тихий крик или писк,

преобладание подкорковой активности (из-за незрелости коры головного мозга): движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп,

несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача: дети легко охлаждаются и перегреваются, у них нет адекватного повышения температуры на инфекционный процесс),

слабая выраженность, быстрое угасание или отсутствие физиологических рефлексов периода новорожденности,

слабая интенсивность сосания;

со стороны дыхательной системы :

большая лабильность частоты и глубины дыхания со склонностью к тахипноэ (36 – 72 в минуту, в среднем – 48 – 52), поверхностный его характер,

частые респираторные паузы (апноэ) различной продолжительности (5 – 12 сек);

гаспсы (судорожные дыхательные движения с затрудненным вдохом);

во время сна или покоя могут наблюдаться: дыхание типа Биота (правильные чередования периодов апноэ с периодами дыхательных движений одинаковой глубины), дыханиетипа Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, а затем снижением амплитуды дыхательных движений);

первичные ателектазы;

цианотичность;

со стороны сердечно-сосудистой системы :

более низкое АД в первые дни жизни (75/20 мм. рт. ст. с повышением в последующие дни до 85/40 мм. рт. ст.;

лабильность частоты сердечных сокращений со склонностью к тахикардии (до 200 в минуту, в среднем – 140 – 160 уд/мин);

феномен эмбриокардии (ритм сердца, характеризующийся одинаковыми по продолжительности паузами между I и II тоном и между II и I тоном);

приглушенность сердечных тонов, в первые дни жизни возможны шумы вследствие часто встречающегося функционирования эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно);

сосудистая дистония − преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы − любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления;

симптом Арлекина (или симптом Финкельштейна): в положении ребенка на боку наблюдается неравномерная окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя – белая, что обусловлено незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи;

со стороны пищеварительной системы :

сниженная толерантность к пище: низкая протеолитическая активность ферментов желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, желчных кислот,

повышенная проницаемость кишечной стенки;

предрасположенность к метеоризму и дисбактериозу;

недоразвитие кардиального отдела желудка (зияние кардии − склонность к срыгиваниям);

со стороны мочевыделительной системы :

низкая фильтрационная и осмотическая функция почек;

со стороны эндокринной системы :

снижение резервных возможностей щитовидной железы – склонность к транзиторному гипотиреозу;

со стороны обмена веществ и гомеостаза − склонность к:

гипопротеинемии,

гипогликемии,

гипокальциемии,

гипербилирубинемии,

метаболическому ацидозу;

со стороны иммунной системы :

низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты.

Морфологические признаки недоношенности:

большой вертикальный размер головки (⅓ от длины тела, у доношенных – ¼),

преобладание размеров мозгового черепа над лицевым,

открытый малый и боковые роднички и швы черепа,

низкий рост волос на лбу,

мягкие ушные раковины,

обильное лануго,

истончение подкожно-жировой клетчатки,

расположение пупочного кольца ниже средней точки тела,

недоразвитие ногтей

Функциональные признаки недоношенности:

низкий мышечный тонус (поза лягушки),;

слабость рефлексов, слабый крик;

склонность к гипотермии;

мах потеря массы тела к 4-8 дню жизни и составляет 5-12%, восстанавливается к 2-3 нед.;

длительная физиологическая (простая) эритема;

физиологическая желтуха – до 3нед. - 4нед.;

период ранней адаптации = 8дн. -14дн.,

период поздней адаптации = 1,5 мес. - 3 мес.;

темпы развития очень высоки: массо-ростовой показатель сравнивается к 1 году (по сравнению с доношенными), у глубоко недоношенных (<1500 г) - к 2-3 годам;

в нервно-психическом развитии к 1,5 годам догоняют доношенных, при условии что они здоровы. В 20% случаев с масой 1500 г и < - поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия).

Особенности течения периода новорожденности у недоношенных

Период ранней адаптации у недоношенных составляет 8−14 дней, период новорожденности продолжается более 28 дней (до 1,5 – 3 месяцев).Например, если ребенок родился в сроке гестации 32 недели, то в 1 месяц жизни его гестационный возраст составит 32 + 4 = 36 недель.

Физиологическая убыль массы тела продолжается дольше − 4 − 7 дней и составляет до 10 − 14%, восстановление ее происходит к 2 − 3 неделе жизни.

У 90 − 95% преждевременно родившихся детей наблюдается неонатальная желтуха недоношенных , более выраженная и длительная, чем у доношенных (может удерживаться до 3−4 недель).

Гормональный криз и токсическая эритема встречаются реже, чем у доношенных.

Повышение мышечного тонуса в сгибателях у них обычно появляется в 1 – 2 месяца жизни.

У здоровых недоношенных с массой до 1500г способность к сосанию появляется в течение 1 − 2 недель жизни, с массой от 1500 до 1000г − на 2 − 3 неделе жизни, менее 1000г − к месяцу жизни.

Темпы развития недоношенных детей очень высоки. Большинство недоношенных детей повесоростовым показателям догоняют своих сверстников к 1−1,5 годам. Дети с очень низкой массой тела при рождении (менее1500 грамм − глубоко недоношенные) обычно отстают в физическом и нервно-психическом развитии до 2−3 лет. В 20% среди глубоконедоношенных детей имеют место органические поражения ЦНС (ДЦП, поражения слуха, зрения и прочее).В 5 − 7 лет и 11 − 14 лет могут отмечаться нарушения гармоничности развития (задержка роста).

Профилактика преждевременных родов состоит из:

социально-экономических факторов;

планирования семьи;

лечение экстрагенитальной патологии до наступления беременности;

лечение урогенитальной инфекции;

консультация в поликлиниках “брак и семья”;

подсадка лимфовзвеси (150мл) во время беременности или вне ее;

культура половой жизни.