Какие бывают позиции плода? Головное предлежание плода: тонкая грань между нормой и патологией
Позиция плода (positio)
— отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки.
Различают две позиции:
первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще второй, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.
Вид позиции (visus)
— отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем.
Предлежание плода (praesentatio) — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое. Головное предлежание встречается в 96% родов, тазовое — в 3,5 %. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико плода (лицевое предлежание). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания.
Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений. При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).
«Акушерство», В.И.Бодяжина
Многие беременные женщины пугаются, когда гинекологи во время обследования произносят непонятные и сложные медицинские термины. В процессе ультразвукового мониторинга молодым мамам иногда доводится слышать о головном предлежании плода. Что это значит? Это норма или патологическое состояние, наносящее серьезный ущерб малышу в утробе? Не нужно впадать в панику: о головном предлежании во всех подробностях рассказывает лечащий врач.
Что такое головное предлежание плода?
Эту формулировку беременные женщины часто слышат от гинекологов в процессе обследований с 30 недели вынашивания ребенка. Сложную медицинскую фразу понимают далеко не все будущие мамы, поэтому они начинают беспокоиться за состояние развивающегося в животе малыша. Что такое предлежание плода, головная позиция – это норма или опасная патология?
Когда врач рассказывает о предлежании, он подразумевает положение туловища ребенка от затылочка до крестца относительно матки. То есть, головное предлежание плода – продольное положение плода с размещением головки в области малого таза. Это расположение малыша является правильным, наблюдается у 97% матерей, готовящихся к родам. Примерно у 3% женщин крохи усаживаются попкой на мамин малый таз, а могут вообще улечься горизонтально. В такой ситуации роды относятся к сложным и патологическим.
Каким бывает головное предлежание плода?
Гинекологи выделяют четыре вида головного расположения ребенка:
- Затылочное. Акушеры считают это положение наиболее удобным и безопасным. Когда кроха во время родов двигается по родовым путям, его шея находится в согнутом состоянии. Из материнского влагалища первым появляется затылочек младенца. Более 95% родов проходят вышеописанным образом. При затылочном предлежании большинство малышей рождается без травм, а у матерей обычно не диагностируются разрывы.
- Лицевое. При данном положении головка ребенка сильно откинута назад. В процессе родов из половых путей матери первым показывается личико малыша. Обычно при лицевом размещении плода врачи для предупреждения осложнений отправляют пациенток на кесарево сечение. Хотя многие женщины успешно рожают и естественным способом.
- Лобное. Этот вид предлежания фиксируется крайне редко. Во время родов из материнского влагалища первым выходит лобик ребенка. При данном положении плода обязательно назначается хирургическое вмешательство, естественные роды не допускаются.
- Переднеголовное. Этот вид предлежания называется также переднетеменным. Первым из влагалища показывается родничок ребенка, располагающийся на макушке головы. При переднеголовном размещении плода рожать можно и посредством кесарева сечения, и естественным способом. Но при естественных родах малыш с большой вероятностью может получить травму. Также велик риск гипоксии младенца в процессе выхода на свет.
Расположение ребенка в утробе определяется также двумя позициями. Когда кроха находится в первой позиции, то его спина примыкает к левому боку матки. В таком положении развивается большинство малышей. Если ребенок прислоняется спиной к правому боку матки, то он пребывает во второй позиции. Иногда малыши прижимаются спиной к передним или задним слизистым поверхностям матки.
Что делать при низком головном предлежании плода?
Обычно доктора сообщают женщинам о низком головном предлежании плода на 20 неделе беременности. Это слишком ранний срок, в норме ребенок, приготавливаясь к рождению, должен опускаться в чашу малого таза на 38 неделе. Из-за низкого головного предлежания плода на 20-ти недельном сроке велик риск начала преждевременных родов. Но тревожиться не нужно: гинекологи внимательно следят за состоянием пациенток с неблагоприятным диагнозом. Молодым мамам, у которых зафиксировано низкое головное предлежание плода в утробе, следует прислушиваться ко всем советам медицинских специалистов, двигаться с крайней осторожностью. Врачи рекомендуют женщинам при низком размещении ребенка:
- носить специальные поддерживающие бандажи;
- исключить интенсивную физическую деятельность;
- часто отдыхать лежа;
- не заниматься бегом, не совершать резких и стремительных движений.
В подавляющем большинстве случаев роды при низком положении малыша проходят в нормальный срок, не сопровождаются осложнениями.
По каким причинам возникает неправильное расположение плода?
Иногда гинекологи диагностируют у беременных женщин не головное предлежание плода, а тазовое. То есть, малыш не размещается в матке вниз головой, а усаживается в чашу маминого малого таза ножками или попкой. Провоцируют неправильное положение ребенка следующие факторы:
- узкие бедра у матери;
- миома;
- многоводие, повышающее активность плода;
- маловодие, мешающее подвижности малыша;
- предлежание плаценты;
- аномальное строение маточных стенок;
- низкая сократительная способность мускулатуры матки;
- генетическая предрасположенность;
- постоянное сдавливание живота при дневном отдыхе и ночном сне;
- ношение некомфортной и утягивающей одежды.
При тазовом или поперечном расположении ребенка гинеколог решает, каким методом проводить родовспоможение. При тазовом размещении плода допускаются как обычные роды, так и оперативное вмешательство. Акушеры осуществляют кесарево сечение в случаях, если у роженицы слишком узкие бедра, или если малыш крупный. При поперечном предлежании, когда кроха располагается в матке горизонтально, родовспоможение проводится исключительно методом кесарева сечения. Естественные роды противопоказаны.
Как диагностируется головное предлежание плода?
Как выявляется головное предлежание плода при беременности? Примерно на 30 неделе вынашивания ребенка будущая мама узнает от гинеколога подробную информацию о расположении малыша в полости матки. Диагностирование предлежания обычно осуществляется посредством стандартного гинекологического осмотра. Гинеколог погружает пальцы во влагалище пациентки, нащупывает над чашей малого таза макушку головы плода. При тазовом расположении пальцы доктора натыкаются на ножки или попу крохи. Для подтверждения диагноза пациентка направляется на ультразвуковой мониторинг.
Медицинский специалист умеет определить головное предлежание плода уже на 20 неделе. Но не желательно все-таки проводить диагностику раньше 30 недели, так как до этого срока малыш еще не занимает все пространство матки, поэтому способен несколько раз перевернуться. Мама и сама в домашних условиях может узнать расположение ребенка в утробе. Для этого она должна улечься на спину, нешироко расставить ноги, согнуть коленки, опустить ладонь на нижний участок живота. Слегка надавив рукой на живот, женщина нащупывает при продольном головном предлежании плода твердый и округлый объект. Это голова малыша. Чтобы успокоить слишком взволнованных и растерянных молодых мамочек, мало понимающих в анатомии, некоторые гинекологи показывают им головное предлежание плода на фото или схематичных иллюстрациях. Ведь женщины, разбирающиеся в физиологических особенностях родов, тревожатся мало.
Как проводятся роды при разных видах головного предлежания плода?
Безопасными акушеры называют роды, при которых отмечается продольное затылочное положение плода, головное предлежание плода. Когда малыш идет по влагалищу наружу, он наклоняет головку, его подбородочек прижимается к шее. Голова, проталкиваясь вперед, совершает поворот. Лицо ребенка обращается к материнскому крестцу, а затылочек – к лобковому симфизу. Когда головка, наконец, показывается из влагалища, она разгибается, затем распрямляются плечи младенца, а личико поворачивается к маминому бедру. Тяжелее всего выходят наружу плечи и голова, туловище и конечности покидают родовые пути без труда.
При затылочном расположении роды часто протекают с осложнениями. Голова малыша поворачивается в родовом канале неправильно: личико смотрит на лобковый симфиз, а затылок – на материнский крестец. В результате выход головки наружу задерживается. Также существует риск ослабления родовой деятельности, что очень опасно для рождающегося ребенка. В этой ситуации акушеры вынуждены подвергать женщину стимуляции. Использование акушерских щипцов показано при возникновении у младенца асфиксии из-за длительного нахождения в половых путях.
При лицевом расположении естественные роды разрешаются только в случае, если у женщины достаточно широкие бедра, плод некрупный, родовая деятельность протекает интенсивно. В процессе родов акушеры внимательно отслеживают физическое состояние и самочувствие роженицы, посредством кардиотокографии вычисляют частоту сердечных сокращений у рождающегося ребенка.
При лобном положении плода естественные роды разрешаются в крайне редких случаях, поскольку они почти всегда сопровождаются тяжелейшими осложнениями: разрывами влагалища и шейки матки, формированием вагинальных свищей и даже гибелью не успевшего родиться младенца. Чтобы откорректировать расположение головки, акушер может осторожно развернуть ребенка. Если же разворот осуществить невозможно, то врач принимает решение проводить операцию.
При переднеголовном положении нередко роды осуществляются естественным способом. Но если акушер понимает, что здоровье матери и жизнь ребенка подвергаются опасности, то он назначает кесарево сечение.
Положение плода- отношение продольной оси плода к продольной оси матки; предлежание -отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз; позиция плода - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки; вид позиции -отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.
8. Размеры головки плода, определение швов и родничков .
Малый косой размер- от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см;
Средний косой размер- от подзатылочной ямки до волосистой части лба-10,5 см;
Большой косой размер- от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка-13,5 см;
Прямой размер- от переносицы до затылочного бугра-12см;
Вертикальный размер-от верхушки темени до подъязычной кости- 9,5 см;
Большой поперечный размер-наибольшее расстояние между теменными буграми- 9,5 см;
Малый поперечный размер- расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва-8 см;
Большой родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов, малый родничок- в месте соединения стреловидного и затылочного швов.
Определение предполагаемой массы плода.
При помощи сантиметровой ленты измеряют окружность живота (ОЖ) на уровне пупка. Данный размер варьирует на протяжении беременности и к ее окончанию составляет приблизительно 90-100см. Затем производят измерение высоты стояния дна матки над лоном (ВДМ). Нулевой конец сантиметровой ленты размещают на уровне верхнего края лона, протягивают ленту вдоль белой линии живота, фиксируя результат измерения на уровне дна матки ребром ладони.
Причины увеличения ОЖ и ВДМ: крупный плод; многоводие; многоплодие; нарушение жирового обмена; неправильные положения плода.
10. Аускультация сердечных тонов плода.
Становится доступной при помощи акушерского стетоскопа с начала второй половины беременности. Сердечные тоны наиболее четко прослушиваются в той части живота беременной, куда обращена спинка плода и где она наиболее тесно прилегает к стенке матки При затылочных предлежаниях наиболее четкая аускультация возможна ниже пупка.При тазовых предлежаниях сердечные тоны плода выслушиваются на уровне пупка или несколько выше. Нормальный сердечный ритм плода составляет 120-160 уд/мин (в среднем 120-140 уд/мин). Основными критериями при оценке данных аускультации сердечных тонов плода являются: частота, ритмичность, звучность, реакция на функциональную нагрузку (например: реакция на схватку, самопроизвольное движение плода и т.п.)
Текущий контроль.
I. Задания с выбором одного или нескольких правильных ответов.
1. Взаимоотношение отдельных частей плода – это:
1. Положение;
2. Позиция;
4. Членорасположение;
5. Вставление.
2. Отношение спинки плода к передней или задней стенке матки:
1. Членорасположение;
3. Предлежание;
4. Позиция;
5. Вставление.
3. Отношение оси плода к оси матки:
1. Членорасположение;
2. Положение;
3. Позиция;
5. Предлежание.
4. Отношение спинки и головки плода к боковым стенкам матки:
2. Вставление;
3. Членорасположение;
4. Предлежание;
5. Позиция.
5. Отношение наиболее низко расположенной крупной части плода ко входу в малый таз:
1. Членорасположение;
2. Положение;
4. Предлежание;
5. Позиция.
6. Расположение сагиттального шва относительно симфиза и мыса во входе в малый таз:
1. Членорасположение
2. Предлежание
3. Вставление
4. Положение
5. Позиция
7. С помощью первого приема пальпации плода в матке определяют:
1. Предлежание плода;
2. Положение, позицию плода;
3. Отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз;
4. Уровень стояния дна матки;
5. Отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза.
8. С помощью второго приема пальпации плода в матке определяют:
1. Предлежащую часть;
3. Массу плода;
4. Отношение предлежащей части к плоскостям малого таза;
5. Положение, позицию.
9. С помощью третьего приема пальпации плода в матке определяют:
1. Массу плода;
2Положение, позицию;
3. Предлежащую часть;
4. Предлежащую часть и ее отношение ко входу в малый таз;
5. Предлежащую часть плода и ее отношение к плоскостям малого таза.
10. С помощью четвертого приема пальпации плода в матке определяют:
1. Отношение предлежащей части к плоскостям малого таза;
2. Отношение предлежащей части ко входу в малый таз;
3. Массу плода;
4. Положение, позицию плода;
5. Уровень стояния дна матки.
11. Расстояние между мысом и нижним краем лобкового симфиза:
3. 20–21 см;
4. 12,5–13 см;
5. 25–26 см.
12. Прямой размер плоскости широкой части полости малого таза:
13. Расстояние между передне–верхними остями подвздошных костей:
1. 24–25 см;
2. 27–32 см;
3. 30–32 см;
4. 25–26 см;
5. 23–24 см.
14. Расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей:
2. 20–21 см;
3. 25–26 см;
4. 30–32 см;
5. 28–29 см.
15. Прямой размер плоскости узкой части полости малого таза:
16. Расстояние между верхним краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой:
3. 20–21 см;
4. 30–32 см;
5. 25–26 см.
17. Косой размер плоскости входа в малый таз:
18. Поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза:
19. Диагональная конъюгата:
1. 20–21 см;
5. 12,5–13 см.
20. Какой из размеров таза равен 20–21 см:
1. Истинная конъюгата;
2. Диагональная конъюгата;
3. Наружная конъюгата;
4. Боковая конъюгата;
5. Косая конъюгата.
21. Истинная конъюгата:
22. Укажите нормальные размеры большого таза:
1. 22–25–29–18–9 см;
2. 25–28–31–20–11 см;
3. 27–27–32–18–9 см;
4. 23–25–28–17–8 см;
5. 25–25–28–20–11 см.
23. Расстояние между большими вертелами бедренных костей:
1. 31–32 см;
2. 28–29 см;
3. 20–21 см;
4. 23–25 см;
5. 26–27 см.
24. Прямой размер плоскости выхода малого таза:
2. 9,5–11,5 см;
25. Поперечный размер плоскости широкой части полости малого таза:
26. Поперечный размер плоскости выхода малого таза:
27. Правый косой размер плоскости входа малого таза – это расстояние между:
1. Верхним краем лобкового симфиза и мысом;
2. Левым крестцово–подвздошным сочленением и правым лобковым бугорком;
3. Наиболее отдаленными точками безымянных линий;
4. Правым крестцово–подвздошным сочленением и левым лобковым бугорком;
5. Дном вертлужных впадин.
28. Предлежит головка плода, спинка обращена кзади – это:
1. Головное предлежание, передний вид;
2. Первая позиция, задний вид;
3. Головное предлежание, задний вид;
4. Головное предлежание, 1–я позиция, задний вид;
29. Затылочное предлежание, передний вид:
3. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок кпереди;
4. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок кзади;
5. Сагиттальный шов в прямом размере, малый родничок кзади.
30. Затылочное предлежание, задний вид:
1. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок слева;
2. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок справа;
31. Затылочное предлежание, 1–я позиция:
1. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок слева;
2. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок справа;
3. Сагиттальный шов в прямом размере, малый родничок кпереди;
4. Сагиттальный шов в прямом размере, малый родничок кзади;
5. Сагиттальный шов в поперечном размере, отклонен кзади.
32. Затылочное предлежание, 2–я позиция:
1. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок слева;
2. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок справа;
3. Сагиттальный шов в прямом размере, малый родничок кпереди;
4Сагиттальный шов в прямом размере, малый родничок кзади;
5. Сагиттальный шов в поперечном размере, отклонен кпереди.
33. Затылочное предлежание, 1–я позиция, задний вид:
5. Сагиттальный шов в поперечном размере, отклонен кпереди, малый родничок слева.
34. Затылочное предлежание, 2–я позиция, передний вид:
1. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок справа кзади;
2. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок слева кзади;
3. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди;
4. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа кпереди;
5. Сагиттальный шов в поперечном размере.
35. Затылочное предлежание, 2–я позиция, задний вид:
1. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок справа кзади;
2. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок слева кзади;
3. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди;
4. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа кпереди;
5. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок справа.
36. Сагиттальный шов в прямом размере, спинка плода обращена кпереди:
3. Вторая позиция, передний вид;
5. Вторая позиция, задний вид.
37. Сагиттальный шов в поперечном размере входа, отклонен кпереди, спинка плода обращена влево:
1. Первая позиция, передний вид;
2. Первая позиция, задний асинклитизм;
4. Вторая позиция, передний асинклитизм;
5. Головное предлежание, 2–я позиция.
38. Сагиттальный шов в прямом размере, спинка плода обращена кзади:
1. Первая позиция, передний вид;
2. Головное предлежание, передний вид;
3. Вторая позиция, задний вид;
4. Головное предлежание, задний вид;
5. Головное предлежание, 1–я позиция.
39. Предлежат ягодицы плода, спинка обращена кпереди – это:
1. Первая позиция, передний вид;
2. Тазовое предлежание, передний вид;
3. Первая позиция, задний вид;
4. Тазовое предлежание, 1–я позиция;
5. Тазовое предлежание, 2–я позиция.
40. Предлежат ягодицы, спинка плода обращена вправо – это:
1. Тазовое предлежание, 2–я позиция;
2. Тазовое предлежание, 1–я позиция, передний вид;
3. Тазовое предлежание, 1–я позиция, задний вид;
4. Тазовое предлежание, 2–я позиция, передний вид;
5. Тазовое предлежание, 2–я позиция, задний вид.
41. Предлежат ягодицы, спинка плода обращена влево – это:
1. Первая позиция, задний вид;
2. Тазовое предлежание, 1–я позиция;
3. Тазовое предлежание, передний вид;
4. Первая позиция, передний вид;
5. Тазовое предлежание, задний вид.
42. Тазовое предлежание, 1–я позиция, передний вид:
1. Межвертельная линия в поперечном размере, крестец кпереди;
2. Межвертельная линия в левом косом размере, крестец слева кпереди;
3. Межвертельная линия в правом косом размере, крестец справа кзади;
4. Межвертельная линия в правом косом размере, крестец справа кпереди;
5. Межвертельная линия в левом косом размере, крестец слева кзади.
43. Тазовое предлежание, 1–я позиция, задний вид:
1. Межвертельная линия в поперечном размере, крестец справа;
2. Межвертельная линия в правом косом размере, крестец слева кзади;
3. Межвертельная линия в левом косом размере, крестец слева кзади;
4. Межвертельная линия в правом косом размере, крестец слева кпереди;
5. Межвертельная линия в левом косом размере, крестец слева кпереди.
44. Прямой размер головки плода:
45. Большой косой размер головки плода:
46. Бипариетальный размер головки плода:
47. Поперечный размер плечиков плода:
48. Малый косой размер головки плода:
49. Средний косой размер головки плода:
50. Малый поперечный размер головки плода:
51. Расстояние между передним углом большого родничка головки плода и подзатылочной ямкой – это:
1. Прямой размер;
2. Вертикальный размер;
3. Малый косой размер;
4. Средний косой размер;
5. Большой поперечный размер.
52. Расстояние между границей волосистой части лба головки плода и подзатылочной ямкой – это:
1. Малый косой размер;
2. Средний косой размер;
3. Большой косой размер;
4. Прямой размер;
5. Вертикальный размер.
53. Расстояние между подбородком и затылочным бугром головки плода – это:
1. Прямой размер;
2. Вертикальный размер;
3. Малый косой размер;
4. Средний косой размер;
5. Большой косой размер.
54. Большой поперечный размер головки плода – это расстояние между:
1. Границей волосистой части лба и затылочным бугром;
3. Теменными буграми;
55. Вертикальный размер головки плода – это расстояние между:
2. Серединой большого родничка и подъязычной костью;
4. Теменными буграми;
5. Затылочным бугром и подбородком.
56. Прямой размер головки плода – это расстояние между:
1. Переносьем и затылочным бугром;
3. Передним углом большого родничка и подзатылочной ямкой;
57. Расстояние от переносья до затылочного бугра головки плода – это:
1. Малый косой размер;
2. Средний косой размер;
3. Большой косой размер;
4. Вертикальный размер;
5. Прямой размер.
58. Расстояние от середины большого родничка головки плода до подъязычной кости – это:
1. Малый косой размер;
2. Средний косой размер;
3. Большой косой размер;
4. Вертикальный размер;
5. Прямой размер.
59. Малый поперечный размер головки плода – это расстояние между:
1. Границей волосистой части лба и подзатылочной ямкой;
2. Наиболее отдаленными точками венечного шва;
3. Теменными буграми;
4. Передним углом большого родничка и подзатылочной ямкой;
5. Переносьем и затылочным бугром.
60. Большой косой размер головки плода – это расстояние между:
1. Переносьем и затылочным бугром;
2. Подбородком и затылочным бугром;
3. Границей волосистой части лба и подзатылочной ямкой;
4. Теменными буграми;
5. Наиболее отдаленными точками венечного шва.
61. Малый косой размер головки плода – это расстояние между:
1. Переносьем и затылочным бугром;
2. Затылочным бугром и подбородком;
3. Передним углом большого родничка и подзатылочной ямкой;
4. Границей волосистой части лба и подзатылочной ямкой;
5. Серединой большого родничка и подъязычной костью.
62. К предположительным (сомнительным) признакам беременности относятся:
1. Изменение аппетита;
2. Тошнота по утрам;
3. Пигментация кожи лица;
4. Изменение обоняния;
5. Все перечисленное выше.
63. К вероятным признакам беременности малого срока относится все перечисленное ниже, кроме:
1. Отсутствие менструаций у здоровой молодой женщины;
2. Изменение формы, величины и консистенции матки;
3. Повышенный уровень хорионического гонадотропина в моче;
4. Увеличение молочных желез и выделение молозива;
5. Шевеление плода.
64. Достоверным признаком беременности является:
1. Увеличение матки;
2. Прекращение менструаций;
3. Увеличение живота у женщины репродуктивного возраста;
4. Пальпация плода в матке;
5. Цианоз влагалищной части шейки матки.
Решение клинических задач.
Задача №1.
Методом наружного акушерского исследования установлено, что матка продольно-овоидной формы, слева и кпереди определяется спинка, справа – мелкие части плода. Над входом в малый таз пальпируется плотная, округлой формы крупная часть плода. Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка.
Диагноз?
1. Головное предлежание, 1 позиция, передний вид.
2. Головное предлежание, 2 позиция, передний вид
3. Тазовое предлежание, 1 позиция, передний вид.
4. Тазовое предлежание, 1 позиция, задний вид.
Задача №2.
При влагалищном исследовании определяется головка плода, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок – справа сзади, большой слева спереди.
Диагноз и положение плода в матке .
1. Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид.
2. Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, задний вид.
3. Продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.
4. Продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, задний вид
по теме «Методы обследования беременных»
1.Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и др. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. М., 2000, с.30-45.
2. Наглядные акушерство и гинекология Э.Р. Норвитц, Дж.О. Шоржд. М., ГЭОТАР-МЕД, 2003, с. 76-84, 106-112, 120-130.
3. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству. М. 2004.
4. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии под ред. Г.М. Савельевой. М, Мединформагенство, 2006, с. 335-344.
5.Клинические лекции по акушерству и гинекологии под редакцией Стрижакова А.Н., Давыдова А.И., Игнатко И.В. М., Медицина, 2009.
6. Акушерство. Национальное руководство под редакцией Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой, ГЕОТАР-Медиа, 2014, 1200с.
Ответы к вопросам текущего контроля по теме
«Методы обследования беременных»
I. Задания с выбором одного правильного ответа
II. Клинические задачи
Глава 21
ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА
Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода требует глубоких знаний и высокого профессионального мастерства для оказания квалифицированной помощи пациентке и плоду.
Частота тазовых предлежаний в течение последних нескольких десятков лет остается постоянной и составляет в среднем 3-5 %.
21.1. Причины тазовых предлежаний плода
Причины формирования тазовых предлежаний плода разнообразны, многочисленны и все еще до конца не изучены. К ним относятся следующие из нижеперечисленных.
▲ Препятствия к установлению головки плода во входе в малый таз при:
миоме матки (особенно в нижнем сегменте);
анатомическом сужении и аномальных формах таза;
опухоли яичников и других органов таза;
гидроцефалии, цефалоцеле и т. д.;
предлежаний плаценты и ее низком расположении.
▲ Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. При этом головка плода как наиболее крупная и плотная часть тела отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части полости матки. Подобные нарушения сократительной активности матки в IIIтриместре беременности могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия вследствие перенесенных воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов.
Кроме того, на изменение тонуса матки оказывает влияние нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса последнего вследствие нейроциркуляторной дистонии, невроза, переутомления перенесенного стресса и т. д.
Отрицательное влияние на сократительную активность миометрия оказывает и рубец на матке, в том числе и после кесарева сечения.
▲ Повышенная подвижность плода при:
многоводии;
анэнцефалии, микроцефалии;
задержке развития плода;
недоношенности.
▲ Ограничение подвижности плода при:
различных изменениях формы матки, которые связаны с аномалиями ее развития (двурогая, седловидная матка, перегородка в матке);
маловодий;
обвитии пуповины вокруг различных частей тела плода;
абсолютной короткости пуповины.
В значительном числе наблюдений отмечено, что у тех пациенток, которые сами родились в тазовом предлежаний, имеет место аналогичная ситуация во время настоящей беременности. Эти факты могут свидетельствовать в пользу наследственной предрасположенности тазового предлежания. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Возможно повторное образование тазового предлежания при последующей беременности в том случае, если продолжают действовать те же факторы, что и при предыдущей.
В целом ряде случаев бывает достаточно сложно установить очевидную причину тазового предлежания плода. С другой стороны, нередко имеет место сочетание воздействия нескольких факторов.
К факторам риска по формированию тазовых предлежаний относят:
Аномальные формы и анатомическое сужение таза;
Структурно-морфологические и функциональные изменения матки (пороки развития, гипоплазия, миома, воспалительные процессы, рубец на матке);
Объемные образования органов таза;
Заболевания, вызывающие функциональные нарушения вегетативной нервной системы;
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (неоднократные выскабливания, многократные беременности, аборты и осложненные роды).
Фетоплацентарная недостаточность и как следствие - аномальное количество околоплодных вод, гипоксия плода, задержка его развития.
21.2. Классификация
Различают ягодичные и ножные предлежания (рис. 21.1).
▲ Ягодичные предлежания:
чисто ягодичное (неполное) предлежание - во вход в малый таз обращены ягодицы плода, ноги вытянуты вдоль туловища (частота встречаемости 63-75 %);
Рис. 21.1. Виды тазовых предлежаний плода.
а - чисто ягодичное предлежание; б - смешанное ягодичное предлежание; в - ножное предлежание.
смешанное ягодичное предлежание - во вход в малый таз обращены ягодицы плода вместе с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (частота встречаемости 20-24 %).
▲ Ножные предлежания (частота встречаемости 11-13 %):
полное - предлежат обе ноги плода;
неполное - предлежит одна нога плода;
коленное - предлежат колени плода (частота встречаемости 0,3 %).
Классификация тазовых предлежаний обусловлена особенностями биомеханизма родов при каждом типе, а также разным объемом предлежащей части, за которой следует туловище и головка плода. Если при небольших размерах плода в чисто ягодичном предлежаний, нормальных размерах таза роженицы роды через естественные родовые пути возможны без осложнений, то при смешанном и ножном предлежаний прогноз для здоровья и жизни новорожденного значительно ухудшается.
Ножное предлежание плода является наиболее неблагоприятным вследствие частого возникновения в родах таких осложнений, как асфиксия, выпадение петель пуповины и мелких частей плода.
21.3. Диагностика
При физиологическом течении беременности, приспосабливаясь к форме матки, плод устанавливается головкой вниз к 22-24 нед. Однако это положение остается неустойчивым еще 11-13 нед. В течение этого периода сократительная деятельность матки отличается несинхронностью, высокой частотой и малой амплитудой, разнонаправленным сокращением отдельных участков матки. Такой тип сокращений сохраняет запирательную функцию внутреннего зева матки, способствует оптимизации миометрального и маточно-плацентарного кровотока. Плод многократно, даже в течение дня может менять свое положение. Окончательно плод устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз к 35-й неделе. К этому времени в коре большого мозга беременной формируется родовая доминанта, и сократительная деятельность матки приобретает синхронный характер; преобладает тонус симпатической части вегетативной нервной системы над парасимпатической. Это способствует повышению функциональной активности дна и тела матки. Усиливаются сокращения продольно и косо расположенных гладкомышечных пучков с одновременным расслаблением поперечных, циркулярных и спиралеобразных пучков миометрия. Если к 34-35-й неделе плод устанавливается в тазовом предлежаний, то с высокой долей вероятности следует предполагать и роды в тазовом предлежаний.
Следовательно, формулировка диагноза «тазовое предлежание плода» целесообразна именно к этому сроку беременности, так как более ранняя диагностика может быть ошибочной и будет вводить в заблуждение беременную, ее родственников и других консультантов по смежным специальностям, наблюдающих данную пациентку, создавая излишнюю эмоциональную напряженность.
Рис. 21.2. Варианты позиции и вида при тазовом предлежании плода.
а - первая позиция, передний вид; б - вторая позиция, задний вид; в - первая позиция, задний вид;
г - вторая позиция, передний вид.
Диагностика тазовых предлежании прежде всего основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования.
Для тазовых предлежании характерно более высокое стояние дна матки над лобком, не соответствующее сроку беременности.
При наружном исследовании определяется предлежащая ко входу в таз крупная неправильной формы мягковатой консистенции малоподвижная часть, не способная к баллотированию. В дне матки определяется крупная, круглая, твердая, подвижная, баллотирующая часть (головка плода).
Сердцебиение отчетливее выслушивается на уровне или выше пупка справа или слева в зависимости от позиции.
Влагалищное исследование. При чисто ягодичном предлежании ощущается мягковатая объемная часть, на которой определяется паховый сгиб, крестец и копчик. Нельзя пытаться установить пол плода путем пальпации наружных половых органов из-за опасности их повреждения и возникновения патологических форм дыхательных движений. При большой родовой опухоли, отечных вколоченных ягодицах последние можно спутать с головкой.
При смешанном ягодичном и ножном предлежании определяются стопы плода, которые отличаются от ручки наличием пяточного бугра и коротких пальцев, расположенных на одной линии.
Распознавание ножных предлежании обычно не представляет затруднений.
Часто ягодичное предлежание следует дифференцировать от лицевого и лобного. При выпадении мелких частей плода нужно отличать ручку от ножки.
Позицию и вид при тазовом предлежании устанавливают по расположению крестца и спинки плода, а также межвертельной линии (linea inter-trochanterica). Так же, как и при головном, при тазовых предлежаниях различают передний и задний вид, первую и вторую позицию плода (рис. 21.2). В конце беременности ягодицы плода стоят поперечным размером над одним из косых размеров входа в таз.
Для уточнения диагноза следует использовать УЗИ. С помощью эхографии возможно определение не только самого тазового предлежания, но и в целом ряде случаев его вида. Неоценимую помощь в диагностике тазовых предлежании плода оказывает трехмерная эхография.
Важно определить положение головки плода и степень ее разгибания (голова разогнута слабо, умеренно или имеет место чрезмерное разгибание). К разгибанию головы могут приводить те же самые причины, которые приводят к тазовым предлежаниям (аномалии развития плода, миома матки, аномалии развития матки, обвитие пуповины вокруг шеи и т. д.). Кроме того, на фоне гипоксии и ФПН может быть снижен тонус плода, что также является одной из частых причин разгибания головы плода не только при тазовых, но и при головном предлежании. Чрезмерное разгибание головы плода может привести к таким серьезным осложнениям в родах, как травма мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другим повреждениям.
О состоянии плода позволяют судить и результаты функциональной оценки с помощью эхографии, данные допплерографии, КТГ и компьютерной КИГ.
21.4. Особенности течения беременности и развития плода при тазовых предлежаниях
Течение беременности при тазовых предлежаниях чаще, чем при головном, сопровождается различными осложнениями. Наиболее типичными среди них являются:
фетоплацентарная недостаточность.
угроза и преждевременное прерывание беременности;
Эти осложнения нередко сопровождаются гипоксией и задержкой развития плода, аномальным количеством околоплодных вод, обвитием пуповины.
При тазовых предлежаниях отмечены также определенные особенности развития плода и функций фетоплацентарного комплекса, отличные от таковых при головном предлежании.
В 33-36 нед начинается отставание в степени созревания продолговатого мозга плода, которое отчетливо проявляется к 37-40 нед. Имеет место перицеллюлярный и периваскулярный отек. Повышается активность нейросекреторных клеток фетального гипофиза.
У плода при тазовых предлежаниях происходит преждевременное истощение функции коркового вещества надпочечников и системы гипоталамус - гипофиз, что снижает адаптационные реакции плода. Тазовые предлежания плода характеризуются комплексом вегетативной дисфункции, при которой отмечаются нарушение регуляторных механизмов, повышенное напряжение высших вегетативных центров, смещение баланса в сторону активации симпатической части, снижение антистрессовой устойчивости и защитно-приспособительных возможностей плода.
В фетальных яичниках и яичках при тазовых предлежаниях нередко обнаруживают расстройства гемодинамики (венозный стаз, мелкоточечные кровоизлияния), а также отек ткани, гибель части герминогенных клеток, что в дальнейшем проявляется патологией гонад (гипогонадизм, олиго- или азооспермия и др.).
Частота врожденных аномалий развития при тазовых предлежаниях почти в 3 раза выше, чем при головном. Среди них встречаются пороки развития центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата.
По данным допплерометрии, отмечается более частое и более выраженное нарушение МПК. Наиболее вероятно, что это обусловлено нарушением тонуса миометрия и дискоординацией сокращений между дном, телом и нижним сегментом матки.
Происходит также и структурная перестройка системы плодово-плацентарного кровотока, что характеризуется увеличением площади просвета артерий пуповины наряду с уменьшением емкости артериальной сети плодовой части плаценты.
Более чем в половине наблюдений выявляются морфологические признаки хронической ФПН.
Со стороны функционального состояния плода при тазовых предлежаниях также выявляются некоторые особенности. Имеет место более высокая частота сердцебиений, что, вероятно, обусловлено повышением тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. В 2-3 раза чаще встречаются патологические формы ДДП. Снижена двигательная активность плода, что проявляется укорочением ее эпизодов и наличием в основном только изолированных движений конечностями. Более чем в половине наблюдений тонус плода снижен, что в целом ряде случаев характеризуется разгибанием головы. Наиболее выраженные изменения отмечаются при смешанном ягодичном и ножном предлежании.
21.5. Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в женской консультации
У пациенток, отнесенных к группе высокого риска по формированию тазовых предлежании плода, следует проводить профилактические мероприятия по предупреждению нарушений сократительной деятельности матки, развитию ФПН, нормализации функции нервной системы.
Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию в целях профилактики крупного плода.
С 22-24-й недели назначают курсы спазмолитических препаратов (но-шпа) в половинной лечебной дозе 4-5 дней в неделю.
Распределение беременных по типам функционирования вегетативной нервной системы позволяет дифференцированно подходить к психопрофилактической подготовке к родам, индивидуальному психотерапевтическому воздействию, применению аутогенной тренировки.
Проводят обучение произвольной мышечной релаксации, контролю за тонусом мускулатуры, снятию нервной возбудимости, активизации внимания и овладению собственными эмоциями.
При выявленном тазовом предлежании плода с 35-й недели (а в группе риска с 30-й недели) рекомендуется применение комплексов корригирующей гимнастики, основанных на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, для перевода тазового предлежания в головное.
С этой целью беременная, лежа на твердой жесткой поверхности, 3-4 раза через каждые 10 мин попеременно поворачивается на правый и левый бок. Упражнения повторяют 3 раза в день перед едой в течение 7-10 дней.
Наружный профилактический поворот плода на головку, предложенный Б. Л. Архангельским, нередко приводит к таким осложнениям, как: преждевременная отслойка плаценты, вскрытие плодных оболочек, преждевременные роды, разрыв матки, острая гипоксия плода, травма плода и др. Противопоказаниями для выполнения наружного профилактического поворота являются: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящих старше 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, рубец на матке, предлежание плаценты, крупный плод, обвитие пуповины, аномальное количество околоплодных вод.
Относительно высокий процент неудач профилактического поворота, опасность серьезных осложнений и достаточно широкий круг противопоказаний, многие из которых и являются причиной тазовых предлежаний, ограничивают применение этого пособия в широкой акушерской практике.
Принимая во внимание особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации следует более тщательно оценивать состояние плода и фетоплацентарного комплекса с привлечением современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).
В женской консультации следует проводить профилактику гестоза, преждевременных родов, перенашивания беременности.
21.6. Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в стационаре
Беременную с тазовым предлежанием плода госпитализируют в акушерский стационар в 38- 39 нед для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.
В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия.
▲ Изучают анамнез пациентки, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов.
▲ Оценивают общее состояние беременной, ее психосоматический статус, характер сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, акушерские осложнения.
▲ Уточняют срок беременности на основании данных анамнеза и с помощью УЗИ.
▲ Проводят наружное и внутреннее акушерское исследование для установления разновидности тазового предлежания плода, позиции и вида, выявления степени «зрелости» шейки матки к родам, определения целости плодного пузыря.
▲ Определяют размеры и форму, степень сужения таза на основании его измерений по общепринятой схеме, а также в зависимости от размеров пояснично-крестцового ромба и высоты таза. В качестве объективного метода исследования с этой целью используют рентгенпельвиометрию.
▲ С помощью УЗИ оценивают состояние плода и фетоплацентарного комплекса. На основании данных эхографической фетометрии производят расчет предполагаемой массы плода, принимая во внимание, что при массе более 3500 г плод при тазовом предлежаний считают крупным. С помощью эхографии изучают функциональное состояние плода (на основании оценки его двигательной активности, дыхательных движений и тонуса). Эхография позволяет также выявить аномалии развития плода, оценить количество околоплодных вод, выявить опухолевидные образования матки и придатков матки. Важное место в диагностике занимает плацентография (расположение плаценты, структура плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, толщина плаценты). С помощью допплерометрии уточняют не только характер маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока. Эта методика в сочетании с цветовым допплеровским картированием позволяет выявить патологию пуповины и заподозрить обвитие пуповины вокруг различных частей тела плода.
Важно установить тип тазового предлежания плода, а также степень разгибания головки плода (рис. 21.3). При I степени разгибания (головка слабо разогнута) угол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100-110°; при II степени разгибания (головка умеренно разогнута)-угол 90-100°; при III степени разгибания (чрезмерное разгибание) - угол меньше 90°. Своевременно распознать разгибательный тип расположения головки и ручек плода очень важно, так как при этом возможно их запрокидывание в периоде изгнания. Целесообразно также определить пол плода. Плоды мужского пола значительно хуже переносят стресс родов. Более точная информация может быть получена при использовании трехмерной эхографии или МРТ.
Для определения реактивности сердечно-сосудистой системы плода используют КТГ. Метод компьютерной КИГ позволяет оценить адаптационно-компенсаторные возможности плода и его антистрессовый потенциал.
Важным моментом ведения беременных с тазовыми предлежаниями является предупреждение перенашивания беременности, которое сопровождается нарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса. Происходит нарушение основных функций плаценты, что обусловливает «незрелость» шейки матки к родам и повышает риск развития аномалий родовой деятельности. У переношенного плода нарастают явления гипоксии. Головка плода теряет способность к конфигурации из-за плотности костей черепа, узости швов и родничков. Повышается опасность травмы головного мозга плода.
Рис. 21.3. Типы разгибания головки плода при тазовом предлежании.
а - головка согнута, угол больше 110°; 6 - 1 степень разгибания (головка слабо разогнута), угол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100-110°; в - II степень разгибания (головка умеренно разогнута) - угол 90-100°; I - III степень разгибания (чрезмерное разгибание головки) - угол меньше 90°.
Необходима своевременная диагностика и соответствующая терапия гестоза и ФПН. В этих случаях снижаются адаптационно-компенсаторные возможности плода, который значительно хуже переносит родовой стресс.
21.6.1. Выбор способа родоразрешения при тазовых предлежаниях плода
После проведения обследования в индивидуальном порядке решают вопрос о выборе способа родоразрешения, который зависит от:
Программа послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности «акушерство и гинекология» Составители
ПрограммаОтделения плаценты и выделения последа. Причины , профилактика, диагностика и лечение... 3.9. Ведение родов при тазовом предлежании плода , разгибательных предлежаниях , выпадении пуповины. З.10 ... герминогенные, рак яичника). 3.21 . Аномалии развития женских: ...
Эталоны тестовых заданий по акушерству для ординаторов название дисциплины
Документ18-20% -21 -22% Рост толщины... -все перечисленное Основными причинами гипогалактии являются 1) экстрагенитальные... переношенной беременности 1) гипоксия плода 2) крупный плод 3) анатомически узкий таз 4) тазовое предлежание плода -правильно 1, 2, 3 ...
Обследования; допущенные ошибки; лечение; реабилитация Вопросы по практическим навыкам
ДокументЦервикальной недостаточности? Задача 2: Роженице 21 год, беременность первая. Прибавка... 2. Назвать вариант тазового предлежания , позицию и вид плода ? 3. План ведения родов? 4. Причины тазовых предлежаний ? 5. Классификация тазовых предлежаний ? Задача 2: ...
возраста пациентки;
данных анамнеза;
срока беременности;
сопутствующих заболеваний и акушерских осложнений;
тазовом предлежании плод извлекают за ножку или... кожи соприкасающихся поверхностей складок. Предрасполагающая причина - повышенная потливость и недостаточная...