Стоит ли опасаться тазового предлежания плода — чем грозит такая особенность малышу и будущей маме. Как определить предлежание плода самостоятельно

Беременность, запланированная она или спонтанная, процесс физиологический, а значит не всегда предсказуем. Иногда до 35 недель малыш несколько раз меняет свое положение, в таком случае говорят о неустойчивом положении плода. Но после 35 недель, как правило. положение определяется. В большинстве случаев - это головное предлежание, реже - тазовое, еще реже - косое и поперечное положение плода. Вот о таких нестандартных ситуациях мы и поговорим сегодня.

Положение плода в матке обуславливается многими факторами, как со стороны матери, так и плода.

Беременность и роды при тазовом предлежании плода относят к разделу патологического акушерства из-за возможных рисков и осложнений.

Причины тазового предлежания плода

Материнские

Аномалии развития матки. Сюда относятся пороки развития половых органов, такие как седловидная матка, двурогая матка, удвоение матки. Иногда подобные аномалии впервые выявляются при беременности. Беременность в этих случаях наблюдается в группе среднего и высокого риска.

Многоводие. Увеличение количества околоплодных вод создает предпосылки к многократному перемещению плода в матке, он переворачивается несколько раз и может остаться в тазовом предлежании. кроме того, при многоводии и тазовом предлежании высок риск обвития пуповины вокруг шеи и туловища плода.

Маловодие. Сниженное, по сравнению с нормальным, количество околоплодных вод наоборот, ограничивает движение плода. В норме плод в доношенному сроку переворачивается головкой вниз, в случае маловодия у него практически нет места для этого действия.

Обвитие пуповиной. Иногда обвитие происходит самопроизвольно. Если в этот момент плод находился в тазовом предлежании (например, в сроке 23-24 недели, как это часто бывает), то переворот ограничен механическим натяжением петли пуповины.

- Многоплодная беременность. Если вы ожидаете не одного малыша, а двойню или тройню, то следует быть готовой к тому, что не все малыши родятся головкой. Опять же из-за ограничения пространства для переворота один из плодов чаще оказывается в тазовом предлежании. Если первый плод идет головкой, а второй в тазовом предлежании, то роды протекают более благополучно, так как первый малыш успевает расширить родовые пути.

Миома матки. Миома больших размеров также создает чисто механическое препятствие для переворота малыша головкой вниз. Особенную опасность представляются миоматозные узлы, растущие внутрь, в полость матки.

Снижение тонуса и сократительной способности матки. Такое состояние может наблюдаться у многорожавших женщин, если в анамнезе перенесено несколько абортов или выскабливаний с лечебно - диагностической целью. У женщин, перенесших кесарево сечение или миомэктомию на матке остаются рубцы, которые также снижают локальную сократимость миометрия и могут помешать малышу повернуться.

Предлежание плаценты. Предлежание плаценты - это полное или частичное перекрывание внутреннего зева плацентой. В норме зев свободен. плацента находится в дне или не ниже 7 см от внутреннего зева. если зев перекрыт, то создаются ограничения для растяжения нижнего сегмента матки, меньше возможности для поворота плода на головку.

Короткая пуповина. Абсолютная короткость пуповины (менее 40 см) механически препятствует перемещению внутри матки.

Анатомическое сужение таза или деформации костей таза. Анатомически узкий таз или смещение костей таза (в результате травмы или перенесенных заболеваний, рахита или туберкулеза костей, выраженного сколиоза) ограничивает движение плода и препятствуют повороту.

Плодовые

Пороки развития плода. Пороки, которые мешают движению плода должны быть весьма выраженными. Например, большой зоб (увеличение щитовидной железы) или гидроцефалия со значительным увеличением размеров головы. Такие пороки диагностируются по УЗИ и в этом случае решается вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям. Встречается редко, выявляемость по УЗИ достоверная.

Нарушения формирования вестибулярного аппарата у плода. Существует и такая версия формирования тазового предлежания, но диагностику здоровья плода можно провести только после родов. Угрозы жизни плода при таком состоянии нет.

Недоношенность (неустойчивое положение плода до 35 недель)

Конституционально малый плод либо задержка внутриутробного развития. Малые размеры плода предрасполагают к активным движениям и перемещениям ребенка внутри матки.

Классификация

Тазовое предлежание подразделяется на несколько видов. Для врача и беременной очень важно определиться с видом тазового предлежания, так как от этого зависит тактика ведения родов и прогноз для жизни и здоровья малыша.

1. Чисто ягодичное предлежание. Это значит, что ребенок лежит к выходу ягодицами, ножки разогнуты в коленях и прижаты к животу. такой вид тазового предлежания встречается в 50 - 70% случаев, чаще у первородящих.

2. Смешанное. В этом случае ребенок как бы присаживается на корточки. К выходу из малого таза предлежат и ягодицы, и стопы плода.

3. Ножное. Самый опасный вид тазового предлежания. Предлежат ножки плода, одна (вторая разогнута и прижата к животу или чаще согнута в колене и прижата к животу) или обе. Наблюдается в 10 - 30% случаев, преимущественно у повторнородящих. Смаешанное ягодичное предлежание составляет до 5 - 10%, встречается одинаково у повторнородящих и первородящих.

4. Коленное. К выходу предлежат коленки плода, встречается крайне редко. В родах переходит в ножное.

Диагностика

Первичная диагностика - это УЗИ скрининг. Во втором триместре по УЗИ определяют положение (продольное, поперечное) и предлежание плода (головное, тазовое). Расположение плода, определенное в 20-23 недели не окончательное, ситуация в большинстве случаев меняется на головное к третьему скринингу.

В третьем триместре, если сохранилось тазовое предлежание, его можно определить при гинекологическом осмотре. При наружном акушерском исследовании, пальпируя живот, доктор может выяснить расположение головки плода. При осмотре на кресле можно с большой долей вероятности определить предлежащую часть: головка, ягодицы, стопы плода.

Осложнения родов в тазовом предлежании

1. Преждевременное излитие вод. Это происходит потому, что нет прижатия головки и разграничения вод на передние и задние.
2. Пыпадение ножек при ножном предлежании, выпадение петель пуповины.
3. Слабость родовых сил. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается из-за более слабого давления (по сравнению с головкой) мягкого тазового конца на маточный зев, а также долгих и неэффективных схваток (стимулировать нельзя).
4. Интранатальная гипоксия и асфиксия плода. В родах может произойти прижатие петель пуповины к стенкам таза, если длительность прижатия более 5 - 7 минут, то развивается тяжелая кислородная недостаточность.
5. Запрокидывание ручек и переразгибание головки. Тазовый конец мягкий и он уже головки, поэтому не происходит достаточного расширения родовых путей, и более плотная и крупная часть выходит последней. Это может привести к затруднению выведения головки, запрокидыванию. А далее при оказании пособия высок риск перерастяжения шейного отдела позвоночника и повреждение нервных сплетений.
6. Аспирация (вдыхание) околоплодных вод. Вдыхание даже нормальных, светлый околоплодных вод вызывает асептическое воспаление разной степени тяжести. В случае же мекониальной аспирации (вдыхание зеленых вод, которые окрашены первородным калом - меконием) прогноз значительно ухудшается.

Ведение беременности при тазовом предлежании плода

Осмотр, лабораторные и инструментальные обследования выполняются по стандарту. Консультация генетика при подозрении на врожденные пороки развития плода.

Если в сроке 32 недели и более плод не повернулся головкой вниз, при этом нет явных факторов, обуславливающих тазовое предлежание (например, миомы больших размеров или полного предлежания плаценты), то выполняется специальный комплекс упражнений. Он направлен на работу мышц брюшного пресса и повышает вероятность переворота малыша в головное предлежание.

Комплекс упражнений при тазовом предлежании

Мост. Лягте на пол, приподнимите таз и подложите 2 - 3 подушки под попу. Затем, когда вы опуститесь на подушки, таз и колени образуют прямую линию. Полежите в таком положении несколько минут, если это не доставляет дискомфортных ощущений. Иногда это упражнение помогает быстро, но можно повторять его до 3-х раз в день. Нельзя выполнять это упражнение после еды и питья, если вас и так беспокоит изжога, если существует угроза преждевременных родов.

Дыхание. Встаньте в исходное положение, ноги на ширине плеч, руки опущены. Вдыхая, поднимите руки ладонями вниз до уровня плеч, одновременно поднимитесь на носки и слегка прогните поясницу вперед. Затем медленно опуститесь. Повторяйте по 4 раза за один заход.

Поворот. Лягте на пол (поверхность должна быть довольно твердой, диван не подойдет), повернитесь на тот бок, к которому обращена спинка плода (при поперечном положении на тот, где головка). согните и притяните к себе ноги, полежите 5 минут.
затем сделайте глубокие вдох-выдох и через спину повернитесь на другой бок, полежите еще 5 минту, дыхание свободное, ровное.
Затем выпрямите верхнюю ногу (при тазовом) или нижнюю (при поперечном положении), сделайте глубокие вдох-выдох и согните ногу. Отведите согнутую ногу наружу, без ощущения боли и дискомфорта. Если упражнение не доставляет неприятных ощущений, то можно повторить его до 5 раз за один заход.

Мост-2. Лежа но полу, упритесь стопами в пол, руки вдоль тела. На вдохе поднимите таз вверх, задержите на несколько секунд и на выдохе опускайтесь. Затем на вдохе напрягите мышцы промежности, на выдохе расслабьте. Повторите несколько раз.
Упражнения лучше выполнять именно в этом порядке, так мышцы плавно включаются в работу и не происходит резкой перегрузки организма.

Если на УЗИ вы увидели, что ребенок повернулся головкой, то продолжайте выполнять только последнее упражнение.

Противопоказания к выполнению упражнений: угроза преждевременных родов, пороки плода, миома больших размеров, пороки развития матки, полное или частичное предлежание плаценты, кровянистые выделения из половых путей неясной природы, тянущие боли в животе и пояснице неясной природы.

Выполнять упражнения можно только по согласованию с лечащим врачом, начиная от 32 недель и до родов.

Наружный поворот плода.

Это акушерское пособие, которое описано много лет назад русским врачом Б.А. Архангельским. В последнее время он привлекает повышенное внимание, особенно у западных врачей.

Результат достигается примерно в 50% случаев. Выполняют его в сроке 34 - 36 недель, чем раньше по срокам проведен поворот, тем вероятнее его успешность. Но и вероятность обратной реверсии также возрастает.

Противопоказания к приему акушерского поворота: угроза преждевременных родов, кровянистые выделения, пороки матки, предлежание плаценты, двойня/тройня, маловодие, признаки гипоксии плода.

Ранее наружный поворот не проводился у женщин с рубцом на матке, сейчас это является относительным противопоказанием (необходима индивидуальная оценка риска, возможен осмотр консилиумом врачей).

Наружный поворот также не начинают, если обнаружено подтекание околоплодных вод или началось раскрытие шейки матки.

УЗИ плода с фетометрией. Необходимые условия: небольшая масса плода (исключить крупный плод 4000 гр. и более), нормальное количество вод, отсутствие явных пороков, нормальная локализация плаценты.
- Введение бета-адреномиметиков (гексопреналин) внутривенно капельно под контролем артериального давления и пульса. Бета-адреномиметики расслабляют гладкую мускулатуру матки и повышают шансы на успех приема. Для матери введение гексопреналина (гинепрала) может осложниться понижением артериального давления, тахикардией, слабостью и головной болью.
- Возможно (но не всегда) применение эпидуральной анестезии.
- Поворот начинают с предлежащей части (положив руку на тазовый конец), как показано на картинке. Движения плавные, по кругу, без резких толчков.

После поворота, как в случае успеха, так и при неудавшемся повороте, проводят контроль состояния плода. В первую очередь выслушивают сердцебиение плода, затем выполняют кардиотокографию (КТГ). Допплерометрию контролируют по показаниям.

Осложнения наружного поворота:

Острая гипоксия плода (вследствие нарушения кровотока в пуповине, прижатия петель), регистрируется по КТГ (урежение сердечных тонов, неритмичность, приглушенность тонов),
- отслойка плаценты (частичная, редко полная) до 1.4% случаев. В этом случае показно экстренное оперативное родоразрешение.
- травма плечевого нервного сплетения в результате запрокидывания ручек.
- антенатальная гибель плода (острая гипоксия, разрыв матки по рубцу и другие более редкие причины).

При правильной тактике прогноз для плода благоприятный. Наружный акушерский поворот при умелом и грамотном исполнении также редко чреват осложнениями, но застраховаться от них невозможно. Соглашаться или нет на эту процедуру - это ваш выбор, вы всегда можете это обдумать, обсудить с врачом все риски и преимущества и принять окончательное решение. Самостоятельные роды при ножном и смешанном ягодичном предлежании имеют не всегда благоприятный прогноз, высок риск родового травматизма и инвалидизации ребенка.

Роды при тазовом предлежании

Для того, чтобы определить тактику ведения родов нужно учесть ряд факторов:

1. Возраст пациентки. Первородящие в возрасте старше 30 лет и юные первородящие (до 18 лет, а особенно до 16 лет) имеют больший риск травматизма матери и плода в родах. Это происходит из-за меньшей эластичности и растяжимости тканей промежности.

2. Акушерский анамнез. Важно знать: какие роды по счету (первородящие больше рискуют в плане родового травматизма), как протекали предыдущие роды, были ли осложнения, кровотечения, травматизация ребенка, как протекала данная беременность.

3. Оценка родовых путей
- осмотр шейки матки, оценка ее зрелости (готовности к родам),
- оценка таза женщины.
Если существует исходное анатомическое сужение таза (даже небольшое), то самостоятельные роды могут быть опасны.

4. Оценка параметров плода. Если классически крупным плодом считается ребенок весом более 4000 граммов, то в случае тазового предлежания плод весом 3600 граммов и более уже полагается крупным плодом.
- Компенсированное состояние плода, отсутствие признаков гипоксии, нарушения сердцебиения по КТГ и гемодинамических нарушений по данным допплерометрии

5. Особенности тазового предлежания
- вид: ягодичное, смешанное, ножное, коленное,
- положение головки: сгибательное (в норме), разгибательное (патологическое положение).

Самостоятельные роды

Самостоятельные роды в тазовом предлежании допускаются при чисто ягодичном предлежании, компенсированном состоянии плода весом от 2500 до 3500 граммов, нормальных размерах таза матери, готовности родовых путей. Показана дородовая госпитализация.
Беременных с тазовым предлежанием плода не стимулируют на роды, не используют подготовку шейки матки таблетками или гелями, не проводят амниотомию (вскрытие плодного пузыря).

Женщин, имеющих рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения или миомэктомии, также чаще родоразрешают оперативно. В этом случае ориентируются на желание женщины (рожать самой) и внутренние протоколы медучреждения.
И учитывают все вышеприведенные факторы.

Роды принимает только врач.

При родах в головном предлежании акушерское пособие оказывает акушерка, только при возникновении трудностей - врач.

В самостоятельных родах при тазовом предлежании обязательно оказывается пособие по Цовьянову.

Если пособие по Цовьянову оказывается в случае планового приема родов в ягодичном предлежании (пособие по Цовьянову №1) , то целью является сохранение наиболее безопасного членорасположения частей тела плода (ножки разогнуты и прижаты к туловищу), предотвращение преждевременного рождения ножек, запрокидывания ручек и переразгибания головки.

Врач располагается так, чтобы его плечевой пояс находился на уровне промежности женщины. Кисти рук располагаются кольцом, большие пальцы внизу, остальные сверху. По мере продвижения ягодиц плода, врач "снимающими" движениями сдвигает ткани промежности и постепенно освобождает предлежащую часть, при этом большие пальцы рук плотно прижимают ножки в животу плода. В 1 - 2 потуги плод рождается до пупочного кольца. Затем предстоит вывести ручки, если они не выпадают сами, то нужно отклонить туловище плода книзу и передняя ручка выпадает из-под лонной дуги.

Самая тонкая часть - это выведение головки плода. Если она не рождается легко вместе с потугой, то применяют прием Морисо - Левре.

При выполнении этого приема тело плода располагается на руке акушера, 2-ой и 3-ий пальцы этой руки вводятся во вагалище, надо найти ротик плода и нажать на нижнюю челюсть. Получается, что мы сгибаем головку. Второй рукой (указательным и средним пальцем) в это время следует придерживать шейку плода. Извлечение проводят соответственно биомеханизму родов, смотря на какой плоскости таза в это время находится головка. В самом конце тело отводят сильно кпереди и головка рождается.

Если пособие по Цовьянову (пособие по Цовьянову №2) оказывается при ножном предлежании, то схема действий несколько отличается. Вообще, ножное предлежание - это абсолютное показание к кесареву сечению, но если женщина поступила уже в родах, с полным открытием и оперативное вмешательство невозможно, то приходится действовать сообразно ситуации. Планово такие роды не должны происходить.

Цель при оказании пособия по Цовьянову №2 - предотвратить преждевременное рождение ножек, запрокидывание ручек и переразгибание головки. Это достигается тем, что ножное предлежание переводится в смешанное.

Как только в родовых путях начинают определяться ножки, врач садится также, как при оказании обычного пособия по Цовьянову, на промежность кладется стерильная салфетка (чтобы ослабить скольжение) и оказывается сопротивление потугам ладонью до тех пор, пока не опустятся ягодицы и плод не "сядет на корточки".

Затем руки располагаются также, как и при обычном пособии по Цовьянову, туловище плода обхватывается руками акушера и постепенно выводится, используя силу потуг.

При оказании любого из этих пособий нельзя тянуть тело ребенка, только содействовать потугам матери и следовать естественному биомеханизму родов.

Если все благополучно, то рождение ребенка проходит гладко, но могут возникнуть осложнения: запрокидывание одной или обеих ручек, запрокидывание головки, затруднение рождения головки и плечевого пояса.

В этих случаях оказывают классическое ручное пособие.

Классическое ручное пособие производится следующим образом: рука акушера вводится во влагалище сбоку от плода, ладонной поверхностью к плоду. Находят угол лопатки и "умывающим" движением выводят ручку. Левой рукой акушер выводит левую ручку, правой - правую. Далее, если головка находится в разгибательном положении, то проводится прием Морисо - Левре. Во время всех манипуляций ассистент (акушерка) придерживает дно матки.

Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях плода:

смешанное ягодичное предлежание,
ножное и коленное предлежание плода,
тазовое предлежание плода у беременной с рубцом на матке,
тазовое предлежание первого плода из двойни,
разгибательные положение головки при тазовом предлежании,
крупный плод (более 3600 граммов),
тазовое предлежание плода у женщины с анатомическим сужением таза и/или деформацией таза (кососуженный, кососмещенный таз),
отсутствие биологической готовности к родам, тенденция к перенашиванию (незрелая шейка матки),
возраст первородящей более 35 лет (относительное показание),
отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание, длительное бесплодие, беременность в результате ЭКО, перинатальные потери или перинатальный травматизм плода в анамнезе),
низкая плацентация или краевое предлежание плаценты (относительное показание).

Это показания к оперативному родоразрешению, связанные только с положением плода. Прочие показания могут возникнуть независимо (острая гипоксия плода, показания со стороны сердца или артериального давления, по поводу диабета у беременной и так далее).

Операция кесарева сечения проводится по общим канонам. Как правило, такие операции должны проводиться в ЛПУ 3-го уровня (в перинатальных центрах), где есть реанимация нооворожденных и второй этап выхаживания детей.

Поперечное и косое положение плода

Эти положения встречаются редко, примерно 0.5 - 0.7% от всех случаев. Их относят к неправильным положениям плода.
При поперечном (А) положении все части плода находятся над условной линией, соединяющей ости подвздошный костей.
При косом (Б) - головка или тазовый конец пересекают эту линию под углом.
В обоих случаях предлежащая часть не определяется.

Причины таких положений те же, что тазового предлежания. По УЗИ достоверно подтверждается положение плода, а также можно выявить возможную причину - многоводие, пороки плода или матки, предлежание плаценты.

Осложнения, обусловленные косым или поперечным положением плода: преждевременное излитие вод, преждевременные роды, повышен риск послеродового кровотечения.

Родоразрешение только оперативное.

В плановом порядке при доношенной беременности, либо в экстренном порядке при отхождении вод или развитии любой другой экстренной акушерской ситуации.

Выпадение мелких частей тела - это специфическое осложнение, характерное только для поперечного, реже косого положения плода. При излитии вод и большом открытии маточного зева, матка начинает развивать родовую деятельность и выталкивать плод. Плод, расположенный неправильно, самостоятельно родиться не может. Происходит острая гипоксия плода и выпадение ручки или ножки. Это крайне неблагоприятный прогностический признак. Чаще всего, в этом случае плод уже не жизненспособен.

У матери в этом случае высок риск инфицирования, вплоть до развития акушерского сепсиса.

Нефизиологичное положение плода приводит к перерастяжению матки и повышается риск разрыва, особенно риск высок у многорожавших женщин (дистрофические изменения стенки матки) и у женщин, имеющих рубец. Беременность ведется под тщательным контролем, возможна попытка акушерского поворота. Показана дородовая госпитализация.

Если вы вынашиваете малыша, который расположился не так, как хотелось бы вам и врачу, то это повод более пристально относиться к своему состоянию, предпринимать дополнительные действия и выполнять рекомендации. Но не повод для паники и расстройства. Следите за собой и будьте здоровы!

С каждым днем растет интерес акушеров к вопросу тазовых предлежаний плода, что и понятно. Еще не так давно роды в тазовом предлежании относились к физиологическим, но на сегодняшний день мнение врачей резко изменилось и тазовые предлежания считаются патологией. Во-первых, это объясняется высоким риском возникновения перинатальных осложнений и смерти детей в тазовых предлежаниях, а, во-вторых, это связано с высоким процентом (до 6) серьезных врожденных аномалий развития. Кроме того, тазовое предлежание плода не исключает последствий и для женщины.

Тазовое предлежание: как понять термин

Не все будущие мамы понимают, что значит тазовое предлежание плода. В общем-то, это просто. Малыш в матке в норме должен располагаться продольно (то есть вдоль маточной оси), а ко входу предлежат самой крупной частью, то есть головкой.

О тазовом предлежании говорят, когда будущий ребенок лежит в матке правильно, то есть продольно, но ко входу предлежит тазовый конец (ягодички) либо ножки. Тазовое предлежание встречается не так уж редко, в 3 – 5% родов.

Классификация

Согласно отечественной классификации, различают следующие виды тазовых предлежаний:

• Ягодичные или сгибательные
  • чисто ягодичное – когда ко входу прилегают ягодички, причем ножки согнуты в тазобедренных суставах, но вытянуты вдоль туловища плода и прижимают ручки к груди, а головка также прижата к груди;
  • смешанное ягодичное – когда ко входу прилегают ягодички и стопа (одна либо обе);
• Ножные или разгибательные
  • неполное ножное – когда ко входу прилегает только одна ножка (и больше ничего);
  • полное ножное – соответственно, прилегают обе ножки;
  • коленное – плод как бы стоит на коленках, встречается достаточно редко, в процессе родов переходит в ножное.

Чаще всего отмечаются чисто ягодичные предлежания (до 68% всех тазовых предлежаний), смешанное ягодичное в 25%, а ножное в 13%. В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой. Полное ножное диагностируется в 5 – 10%, а неполное ножное наблюдается в 25 – 35% родов.

Будущим мамам не стоит сразу расстраиваться из-за того, что малыш лежит неправильно. Очень много плодов, предлежащих тазовым концом к концу беременности переворачиваются и предлежат головкой.

Подобный самопроизвольный поворот чаще отмечается при предлежании ягодичек, причем у повторнорожавших это случается в 2 раза чаще, чем у «первородок». И, что радует, если ребенок перевернулся самостоятельно, то маловероятен его обратный «кувырок».

Этиология

При тазовом предлежании плода причины до конца не выяснены. Но все предрасполагающие факторы разделяют на три группы, в зависимости от того, со стороны кого или чего они выступают.

Материнские факторы

К этой группе относятся факторы, зависящие от состояния организма матери:

• Пороки развития матки — из-за неправильного развития матки плод принимает патологическое положение или предлежание. Это может быть седловидная или двурогая матка, перегородка в маточной полости, гипоплазированная матка и другие
• Опухолевидные образования в матке — различные опухоли (как правило, миоматозные узлы) часто мешают плоду правильно развернуться и занять необходимое головное предлежание. Не исключаются полипы матки (фиброзные) и аденомиоз
• Повышенный или сниженный маточный тонус
• Рубцы на матке
• Перерастяжение матки — в данном случае может повлиять многоводие либо большое количество родов в анамнезе
• Сужение таза — значительно суженный таз (3 – 4 степени) или искривленный и имеющий неправильную форму таз также препятствуют физиологическому расположению малыша в матке
• Опухоли таза
• Отягощенный гинекологический и/или акушерский анамнез — многочисленные аборты и выскабливания, роды с осложнениями, воспаление матки и шейки и прочая патология.

Плодовые факторы

Из этиологических факторов, связанных с плодом, выделяют:

• Низкий вес плода или недоношенность — в 20% случаев приводит к тазовому предлежанию из-за избыточной подвижности плода
• Многоплодие — беременность не одним плодом зачастую (в 13%) осложняется неправильным положением и предлежанием либо одного, либо обоих малышей
• Врожденные аномалии развития — в эту подгруппу входят пороки ЦНС (водянка мозга, анэнцефалия, опухоли и грыжи мозга), пороки мочевыводящей системы (синдром Поттера), аномалии сердечно-сосудистой и мышечно-скелетной системы (вывих бедра, миотоническая дистрофия). Также играют роль хромосомные патологии и множественные пороки внутриутробного развития.

Плацентарные факторы

От того, как развиваются органы плацентарной системы, также зависит расположение плода в матке:

• Предлежание плаценты — препятствует более крупной части плода (головке) расположится у входа в малый таз
• Короткая пуповина — ограничивает подвижность плода
• Избыток или недостаток околоплодных вод — способствует либо повышенной активности малыша, либо снижает его подвижность
• Фетоплацентарная недостаточность — приводит к внутриутробной задержке развития плода и его гипотрофии, что повышает его двигательную активность
• Обвитие пуповиной — не дает плоду правильно развернуться в матке.

Пример из практики

Поздно вечером в родильное отделение поступила женщина со схватками. При влагалищном исследовании было установлено открытие маточного зева до 5 см, в котором хорошо прощупывались ножки плода. После вынесения диагноза: Беременность 38 недель. Первый период 5 срочных родов. Ножное предлежание. Было решено незамедлительно закончить роды кесаревым сечением. Надо сказать, что женщина была не молода, лет 40 с небольшим, роды 5 (дома 4 ребенка ждут маму), и на учете она не состояла. Даже ни разу на УЗИ не была. После разреза матки и извлечения плода выяснилось, что у него отсутствует головной мозг (анэнцефалия). Ребенок сразу же умер. Операцию закончили ушиванием матки и перевязкой маточных труб, то есть стерилизацией.

Хочется отметить, что подобная безалаберность мамы могла окончиться плохо. Роды естественным путем гораздо безопаснее (во многих случаях) для женщины, чем оперативное родоразрешение. В данном случае послеоперационный период протекал без осложнений, и сделанное «не нужное» кесарево сечение оправдывала стерилизация. А если бы роды были первыми? Если бы после операции или во время ее что-нибудь случилось? Поэтому данный пример привожу для будущих мам как науку. Никогда нельзя относиться наплевательски к собственному здоровью (не наблюдаться у врача, не сдавать анализы и не посещать УЗИ).

Течение беременности

Окончательный диагноз тазового предлежания выносят на 36 неделе, когда плод прочно занял положение в матке, хотя не исключен и самопроизвольный поворот. Беременность при предлежании плода тазовым концом гораздо чаще протекает с осложнениями, нежели при головном предлежании. Основными осложнениями выступают:

• угроза прерывания или преждевременных родов;
• гестоз;
• плацентарная недостаточность.

Все перечисленные осложнения приводят к кислородному голоданию плода, и, соответственно, к его задержке развития (гипотрофии и маловесности), аномальному количеству околоплодных вод (мало- или многоводие), обвитию пуповиной. Кроме того, тазовое предлежание нередко сопровождается предлежанием плаценты, неустойчивым положением плода и дородовым излитием вод.

Также подобное предлежание влияет и на развитие плода и функции фетоплацентарной системы:

• Созревание продолговатого мозга

К 33 – 36 неделе созревание продолговатого мозга начинает замедляться, что проявляется перицеллюрным и периваскулярным отеком головного мозга, что ведет к «набуханию» и нарушению кровообращения в мозге, а, следовательно, и к расстройству его функций.

• Надпочечники

Истощается функция надпочечников, а также гипоталамо-гипофизарной системы, что существенно снижает приспособительно-защитные реакции плода в родах и после.

• Половые гонады (яички и яичники)

Отмечается нарушение кровообращения и отек тканей, частично гибнут зрелые клетки половых гонад, что впоследствии сказывается на репродуктивной функции (гипогонадизм, олиго- и азооспермия) и приводит к бесплодию.

• Врожденные пороки развития

При предлежании тазовым концом в 3 раза чаще, в отличие от головного предлежания встречаются врожденные пороки. В первую очередь пороки ЦНС и сердца, а также аномалии пищеварительного тракта и опорно-двигательной системы.

• Нарушение маточно-плацентарного кровотока

Приводит к гипоксии плода, учащению сердцебиения и снижению двигательной активности.

Ведение беременности

Учитывая высокий риск осложнений у беременных с тазовым предлежанием, с профилактической целью назначаются мероприятия для улучшения маточно-плацентарного кровотока, предупреждения угрозы прерывания и гипоксии плода. Предлежание тазовым концом на 21 неделе считается физиологичным, а установление плода головкой вниз происходит к 22 – 24 неделям. Беременным рекомендуют сбалансированную диету (предупреждение гипо- или гипертрофии плода), а также щадящий режим (полноценный сон, отдых).

Специальная гимнастика

Упражнения при тазовом предлежании плода рекомендуется начинать проводить с 28 недель. Но выполнение специальной гимнастики имеет ряд противопоказаний:

• рубец на матке;
• кровяные выделения;
• угроза прерывания;
• гестоз;
• тяжелая экстрагенитальная патология.

Применяют методики по Диканю, по Грищенко и Шулешовой, а также по Фомичевой или по Брюхиной. Самая простая гимнастика – это упражнения по Диканю. Беременная лежит то на одном, то на другом боку, переворачиваясь каждые 10 минут. За один сеанс необходимо совершить 3 – 4 поворота, а саму гимнастику выполнять трижды в день. После того, как плод установился в головном предлежании, живот фиксируют бандажом.

Наружный поворот плода

В случае отсутствия эффекта от гимнастических упражнений в 36 недель рекомендуется проведение наружного поворота плода. Манипуляция не производится в следующих ситуациях:

• имеющийся рубец на матке;
• планирующееся кесарево сечение (имеются другие показания);
• пороки матки;
• отклонения на КТГ;
• преждевременное отхождение вод;
• пороки плода;
• малое количество вод;
• отказ беременной;
• беременность не одним плодом;
• предлежание плаценты;
• кислородное голодание плода;
• неустойчивое положение плода.

Переворот плода при тазовом предлежании обязательно контролируют по УЗИ и КТГ, сама процедура проводится «под прикрытием» токолитиков (гинипрал, партусистен), а после манипуляции выполняют нестрессовый тест и повторяют УЗИ.

К осложнениям процедуры относятся:

• гипоксия плода;
• отслойка плаценты;
• разрыв матки;
• травма плечевого сплетения у плода.

Госпитализация беременной

Женщину госпитализируют при тазовом предлежании плода на 38 – 39 неделе. В стационаре проводится дообследование беременной:

• уточнение акушерского анамнеза;
• выяснение экстрагенитальной патологии;
• ультразвуковое исследование (уточнение предлежания, размеров плода и степени разгибания головки);
• рентгенография таза;
• амниоскопия;
• оценивают готовность организма беременной к родовому акту и состояние плода.

Затем определяются с методом родоразрешения. Кесарево сечение при тазовом предлежании плода в плановом порядке назначается по следующим показаниям:

• вес плода меньше 2 и больше 3,5 кг;
• суженный таз, независимо от степени сужения;
• искривление таза;
• чрезмерное разгибание головки;
• задержка развития плода;
• смерть плода или родовая травма в анамнезе;
• перенашивание;
• предлежание плаценты;
• тазовое предлежание первого малыша при многоплодии;
• рубец на матке;
• ножное предлежание;
• «старая» первородящая (больше 30);
• беременность после экстракорпорального оплодотворения;
• экстрагенитальная патология, требующая исключения второго периода родов.

Диагностика

Диагностировать тазовое предлежание не составляет трудностей. Для этого применяют наружный и внутренний осмотр, а также дополнительные методы исследования.

Наружный осмотр

С этой целью используют приемы Леопольда (определение положения и предлежания ребенка) и измерение живота:

• Высота маточного дна

Дно матки при данном виде предлежания находится высоко, то есть превышает физиологическую норму. Это связано с тем, что тазовый конец не прижимается ко входу в малый таз до начала родов.

• Приемы Леопольда

При прощупывании живота четко определяется, что плотная и округлая часть (головка) находится в дне матки, а ягодички (крупная, мягкая, неправильной формы и не баллотирующая, то есть неподвижная часть) находится у входа в таз.

• Сердцебиение плода

При головном предлежание четко выслушивается сердцебиение справ или слева, но ниже пупка. При предлежании тазовым концом сердцебиение слышно на уровне либо выше пупка.

Влагалищное исследование

Данный метод наиболее информативен при проведении в родах:

• в случае предлежания ягодиц прощупывается мягкая часть и щель между ягодичек, а также крестец и половые органы;
• если предлежание чисто ягодичное, легко определяется паховый сгиб;
• в случае смешанного ягодичного предлежания рядом с ягодичками прощупывается стопа;
• при ножном определяется ножки плода, а в случае выпадения ножки главным ее отличием от выпавшей ручки служит признак, что с ручкой возможно «поздороваться».

Дополнительные методы

• УЗИ плода

Уточняется предлежание плода, а также его масса, наличие или отсутствие врожденных пороков и обвития пуповиной, степень разгибания головки.

• КТГ и ЭКГ плода

Позволяют оценить состояние малыша, гипоксию, обвитие или прижатие петель пуповины.

Течение родов

Роды при тазовом предлежании плода, как правило, протекают с осложнениями. Перинатальная смертность при подобных родах существенно возрастает по сравнению с родами в головном предлежании (в четыре – пять раз).

Осложнения в период схваток:

Преждевременное отхождение вод

Так как тазовый конец по сравнению с головкой не полностью заполняет полость таза, что ведет к недостаточному расслаблению шейки, следствием чего является отхождение вод, и зачастую, выпадению пуповины. Происходит сдавление пуповины тазовым концом и стенкой шейки матки либо стенкой влагалища, что нарушает фетоплацентарный кровоток и приводит к гипоксии плода. Если сдавление продолжается значительное время, то возможно поражение мозга ребенка или его гибель.

Слабость родовых сил

Слабость схваток возникает в результате несвоевременного излития вод, а также недостаточного прижатия тазового конца ко входу в таз, что не стимулирует раскрытия шейки. Слабость схваток в свою очередь ведет к затяжным родам и вызывает кислородную недостаточность у плода.

Осложнения в периоде изгнания:

Затрудненное рождение головки

Данное осложнение нередко приводит к асфиксии или смерти плода. Затруднения рождения головки определяются тремя факторами. Во-первых, тазовый конец ребенка существенно меньше, чем голова, поэтому рождение ягодичек проходит быстро и без трудностей, а головка «застревает». В случае преждевременных родов тазовый конец может родиться и при неполном раскрытии шейки, а последующий шеечный спазм усугубляет ситуацию при рождении головки. Во-вторых, трудности рождения головы могут быть вызваны ее переразгибанием. А, в-третьих, затрудненное рождение головы может быть связано с запрокидыванием ручек плода. Это наблюдается чаще при преждевременных родах, когда туловище рождается слишком быстро, а ручки «не успевают».

Повреждения мягких тканей родовых путей

Рождение плода в тазовом предлежании чревато не только осложнениями для него, но и для матери. Все трудности, связанные с рождением туловища и выведением головки нередко приводят к разрывам шейки матки, стенок влагалища или промежности.

Ведение родов

Ведение родов в случае тазового предлежания имеет существенную разницу по сравнению с родами в головном предлежании.

Ведение периода схваток

• Постельный режим

Если при нормальных родах роженице в первом периоде настоятельно рекомендуют вести себя активно (ходить), то в случае тазового предлежания женщине полагается лежать, причем ножной конец кровати лучше приподнять. Подобная тактика предотвращает преждевременное или раннее отхождение вод. Лежать полагается на том боку, куда обращена спинка малыша, что стимулирует маточные сокращения и предупреждает слабость схваток.

• После отхождения вод

Как только воды отошли, необходимо провести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение ножек или пуповинной петли. Если предлежание чисто ягодичное, можно попытаться заправить выпавшую петли. При ножном предлежании этот метод не применяется. Если петля не заправляется или предлежат ножки, проводится экстренное кесарево сечение.

• Мониторинг

Первый период родов полагается вести под контролем КТГ, в крайнем случае, проводить аускультацию плода каждые полчаса (при родах в головном предлежании каждый час). Также следует следить за сократительной активностью матки, вести партограмму (график раскрытия маточного зева).

• Профилактика гипоксии плода

Своевременное предоставление медикаментозного сна-отдыха (в начале первого периода) и введение триады по Николаеву каждые 3 часа.

• Анестезия

• Спазмолитики

Своевременное введение спазмолитиков (но-шпа, папаверин) начинается с открытия шейки на 4 см и повторяется каждые 3 – 4 часа, что предотвращает ее спазм.

Ведение второго периода

• Окситоцин

В конце периода схваток и начале второго периода внутривенно кают окситоцин, что предупреждает слабость схваток и потуг и сохраняет правильное членорасположение малыша. С началом потуг на фоне введения окситоцина вводится внутривенно атропин для предупреждения спазма шейки.

• Мониторинг

Продолжается контроль сердцебиения плода и схваток (КТГ).

• Эпизиотомия

Как только ягодички появились из половой щели (прорезывание ягодичек) проводится рассечение промежности – эпизиотомия.

• Ручное пособие

В зависимости от ситуации, при прорезывании ягодиц или рождении ножек оказывается то или иное ручное пособие (по Цовьянову 1 или 2, экстракция плода за тазовый конец, прием Морисо-Левре-Ляшепель).

Третий период родов ведется как при обычных, физиологических родах.

Пример из практики

В роддом поступила молодая первородящая женщина с жалобами на схватки. На учете в женской консультации не состояла (не любят наши женщины наблюдаться у врача). Роженица находилась примерно на 32 неделе беременности. При пальпации живота выяснилось, что беременность двойней (2 головы и обе в дне матки) и 2 сердцебиения выше пупка. При влагалищном исследовании обнаружилось открытие шейки 8 см, плодного пузыря нет, предлежат ножки, одна тут же выпала. Женщина жалуется на потуги. Кесарево сечение делать поздно. Сразу взяла на родовый стол. Надо сказать, что во время потуг роженица вела себя довольно неадекватно. Кричала, пыталась убежать со стола и руками тянулась к промежности, пока я пыталась извлечь первого малыша. Рождение ножек и туловища прошло более-менее нормально, а головка, конечно, «застряла». Посадив на левую руку ребенка как всадника и введя в ротик палец, пальцами правой руки как вилкой обхватила шейку ребенка (прием Морисо-Левре-Ляшепель), пытаюсь вывести головку. Процесс занял около 3 – 5 минут, я уже не ждала рождение живого малыша. Но он родился живой, хоть и в тяжелой асфиксии. Второй ребенок тоже «шел» ножками. Но с его рождением дело пошло быстрее, так как «путь проложен», хотя тоже возникли трудности с выведением головки. Последовый период без особенностей. На родах присутствовали неонатолог и анестезиолог, которые сразу же оказали реанимационные мероприятия детям. После выписки из роддома женщина была переведена в детское отделение для дальнейшего выхаживания малышей. В заключение хочется сказать, что видела ее и деток примерно через год после рождения, пообщалась с мамой. Детки со слов нормальные, хорошо развиваются и растут.

Последствия

Роды в тазовом предлежании нередко заканчиваются осложнениями в виде родовых травм и имеют последствия для детей:

• внутричерепные травмы;
• энцефалопатия (как следствие гипоксии и асфиксии);
• дисплазия и/или вывих тазобедренных суставов;
• нарушения работы ЦНС;
• травмы позвоночника.

Наверное, вы уже знаете, что самая большая часть тела у младенчика – это головка. И неудивительно, что мудрая природа загадала именно ей появляться на свет первой – если по родовым путям пройдет головка, значит, и все остальное тело проскользнет без проблем. Поэтому перед самыми родами крошка должен сделать в матке «кувырок» и повернуться макушкой к своему будущему выходу.

Но что делать, если на УЗИ у вас увидели тазовое предлежание плода? Эти слова означают, что внутри вас расположился маленький упрямец, который почему-то решил повернуться к «выходу» попой. Что сказать? Ваш случай очень редкий – он диагностируется только у 4% женщин. Опасен ли он? Об этом вы узнаете из статьи ниже.

Тазовое предлежание бывает разное

Ягодичное. Встречается у 60-70% женщин, причем в основном – у рожающих первенца. При таком размещении колени маленького выпрямлены и прижаты к его животику, а ножки согнуты в тазобедренном суставе.

Ножное. Это размещение доктора констатируют у 20-30% рожениц, чаще – у тех, кто уже раньше познал радость материнства. В этом случае бедра малыша (или только одно) распрямлены, а одна ножка уже направлена на выход из матки.

Смешанное. Самый редкий случай. У ребеночка и бедра, и колени согнуты.

Причины тазового размещения малыша

Пока кроха маленький, он кувыркается в мамином пузике, как хочет. С 32 недели ему уже тесновато, поэтому он выбирает одну позу – и остается в ней до появления на свет.

Эта поза может быть тазовой при:

• патологии плаценты (скажем, предлежании),
• много- или маловодии,
• нарушении тонуса и других патологиях матки,
• двойне или тройне у женщины,
• проблемах с самим ребенком (например, гидроцефалией),
• последствиях «кесаревых» родов.

Признаки неправильного предлежания малыша

Даже если вы тщательно (и при этом осторожно) ощупаете свой живот, вы никак не определите, как именно разместился карапузик. Тазовое предлежание не отзывается маме ни болью, ни дискомфортом. Увидеть его может только гинеколог.

Например, бытует мнение, что при тазовом расположении младенца его сердце сравнительно сильно прослушивается в районе маминого пупка. А кроме того, матка возвышается над лобком выше нормы.

Гинеколог может провести влагалищное исследование. Если малыш лежит пяточками к «выходу», врач может нащупать их, или же копчик либо паховый сгиб. Наконец, есть еще УЗИ-кабинет, на котором не только догадаются, но и воочию увидят положение вашего проказника.

Как пройдут роды?

У вас на выбор два способа: кесарево сечение или обычные традиционные роды.

• строка вашей беременности,
• вашего возраста,
• перенесенных вами заболеваний,
• замеров таза,
• вида расположения малыша,
• веса карапуза, степени разгибания головки, его пола,
• данных анамнеза.

Вы можете рассчитывать на естественные роды при наличии:

• Солидного строка беременности (больше 37 недель).
• Сравнительно небольшого карапузика (от 2,5 до 3,5 кг).
• Нормальных размеров вашего таза.
• Ягодичного или смешанного положения крошки.
• Младенца женского пола.

• У вас ранний строк родов, крупный мальчик (или наоборот – меньше, чем 2,5 кг), узкий таз – в общем, все варианты из списка выше не касаются вашего случая.
• Узист говорит о переразгибании головки малыша.

В отдельных случаях роды, начавшиеся как обычные, оказываются опасными, и роженицу перевозят на кесарево. Это – экстренное сечение. Оно назначается, если доктор заметит:

• слабо протекающие роды,
• гипоксию ребенка,
• отслойку плаценты,
• выпадение пуповины либо ножек малыша,
• не открытие шейки матки при наличии схваток.

Роды при тазовом предлежании малыша могут пройти с осложнениями

На беременности поворот карапуза попой к «выходу» при его продольном лежании никак не сказывается. Чего нельзя сказать о родах.

На родовую деятельность мамы напрямую влияет малыш, который давит изнутри на родовые пути. В случае с тазовым размещением эта деятельность может быть ослабленной, ведь ножки будут давить в разы слабее крупной головки.

Даже если тельце и «проскочит», головка при родах может запрокинуться. Это опасно – малыш может травмироваться. Кроме головки, запрокинуться также могут ручки.
В таких родах иногда пережимается пуповина – головка прижимает ее к родовому каналу. Как результат, малыш недополучит кислорода, то есть в крохотном организме возникает кислородное голодание.

А можно ли «переместить» малыша правильно?

После сообщения врача о неправильном положении карапуза, некоторые женщины ночей не спят, пытаясь придумать, как можно помочь крошке. Помните! Если вам сообщили о тазовом предлежании на 20-22 неделе, спите спокойно: у крошки есть еще достаточно времени (и даже немного места) для того, чтобы перевернуться в нужную позу. До 32 недели включительно ваш маленький акробатик еще успеет повертеться, так что неправильное его лежание сейчас – это не приговор.

Впрочем, и после 32 недели паниковать не стоит. Во-первых, вам это вредно. А во-вторых, способы исправить ситуацию все же есть. Расспросите своего лечащего врача о специальных упражнениях для беременных. Регулярно делая их, вы можете «перекувыркнуть» своего малыша в правильную позу, которая не будет мешать родам.

На ранних сроках беременности ребенок еще настолько мал, что свободно передвигается в полости матки и может занимать там любое положение. Однако с течением времени малыш растет и его передвижения в матке становятся более ограниченными. Таким образом, примерно к 28–30‑й неделе беременности он занимает определенное положение – как правило, продольное головкой вниз. Такое расположение малыша называется головным предлежанием. В норме ребенок рождается вперед головкой. Но иногда возникает ситуация, когда над входом в малый таз к концу беременности устанавливаются ягодицы или ножки ребенка. В таком случае говорят о тазовом предлежании плода. Частота возникновения этого осложнения варьирует в пределах 2,7–5,4 %.

Различают несколько разновидностей тазового предлежания плода:

• чисто ягодичное (над входом в малый таз устанавливаются ягодицы плода, при этом ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и вытянуты вдоль туловища);
• смешанное ягодичное (предлежат ягодицы с одной или двумя ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах);
• ножное (полное – предлежат обе ножки и неполное – предлежит одна ножка).

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (примерно в 65 % случаев).

Нередко во время родов может произойти переход одного типа тазового предлежания в другой. Чисто ягодичное предлежание чаще отмечается у первородящих, смешанное ягодичное и ножное – у повторнородящих женщин, что связано с уменьшением мышечного тонуса матки и передней брюшной стенки: плод имеет возможность двигаться больше. Отмечено, что тазовое предлежание у повторнородящих встречается примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих.

Факторы риска

Существует ряд факторов, которые могут способствовать возникновению тазового предлежания:

• узкий таз;
• аномальная форма таза (например, после перенесенного в детстве рахита);
• пороки развития матки (седловидная, двурогая матка, наличие перегородки в матке);
• миома матки (ее доброкачественная опухоль) и опухоли придатков матки;
• предлежание плаценты (плацента частично или полностью перекрывает выход из полости матки). При этом и других перечисленных выше состояниях нарушается нормальное расположение плода, головка не может занять правильное положение за счет наличия препятствия и ребенку удобнее располагаться вниз ягодицами;
• чрезмерная подвижность ребенка при многоводии или ограниченная – при маловодии, многоплодии;
• патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. При этом головка плода как наиболее крупная и плотная часть тела отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части полости матки. Подобные нарушения сократительной активности матки в третьем триместре беременности могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия вследствие перенесенных воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов;
• пороки развития плода (например, гидроцефалия – чрезмерное увеличение спинномозговой жидкости в полости черепа, когда увеличенной головке слишком тесно в нижнем сегменте матки и плод переворачивается вниз тазовым концом).
  Кроме того, отмечено, что у тех пациенток, которые сами родились в тазовом предлежании, часто имеет место аналогичная ситуация во время их собственной беременности. Эти факты могут свидетельствовать в пользу наследственной предрасположенности к тазовому предлежанию. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Диагностика

Определить расположение плода в матке можно при обычном наружном осмотре врачом женской консультации. При тазовом предлежании определяются следующие признаки:

При ощупывании живота головка плода расположена в дне матки (верхней ее части) в виде плотного образования, а ягодицы расположены внизу над входом в таз (крупная, неправильной формы, более мягкая предлежащая часть).

Сердцебиение плода выслушивается четче на уровне пупка и выше, в отличие от головного предлежания, когда сердцебиение выслушивают ниже пупка.

Наиболее точно характер предлежания плода выявляется при УЗИ, при котором важно установить вид тазового предлежания, проследить расположение ножек при ягодичном предлежании, определить, согнута или разогнута головка, каковы особенности расположения пуповины. Все эти данные важны в определении дальнейшей тактики при выборе способа родоразрешения.

Методы коррекции

Окончательно характер предлежания формируется к 34–36‑й неделе беременности, до этого срока малыш еще может перевернуться. Тазовое предлежание плода до 28 недель беременности является нормой и не требует никаких мероприятий по исправлению положения – достаточно просто динамического наблюдения . Поворот ребенка на головку происходит спонтанно до родов у 70 % повторнобеременных и у 30 % первобеременных с тазовым предлежанием.

Если при сроке беременности свыше 28–30 недель доктор выявляет при осмотре тазовое предлежание и оно подтверждается на третьем скрининговом УЗИ плода (в 32–34 недели беременности), беременной рекомендуется проводить комплекс гимнастических упражнений, способствующих повороту плода на головку. Суть всех этих упражнений сводится к созданию дискомфорта у ребенка в определенном положении, после чего он стремится принять удобное и комфортное положение, перевернувшись.

Существует несколько методик таких упражнений:

Методика Грищенко И. И. и Шулешовой А. Е.

Упражнения выполняются перед едой 4–5 раз в день. Необходимо лечь на бок, противоположный позиции плода (то есть противоположный расположению спинки ребенка). Ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах. В таком положении следует провести около 5 минут, а затем выпрямить верхнюю ногу и на вдохе прижать ее к животу, на выдохе ногу выпрямить, слегка согнувшись вперед. Повторять такие движения необходимо медленно в течение 10 минут. Затем следует полежать 10 минут без движения на спине, после чего принять коленно-локтевое положение на 5–10 минут. Таким образом, на ребенка оказывается дополнительное воздействие, создающее неудобство, и он стремится развернуться, чтобы попасть в более комфортные условия.

Методика Диканя И. Ф.

Упражнения выполняются 3–4 раза в сутки. Необходимо попеременно лежать на правом и на левом боку в течение 10 минут. Менять положение в процессе выполнения упражнения нужно 4–5 раз. Эта методика хорошо подходит для беременных с повышенным тонусом матки, так как в положении на боку улучшается маточно-плацентарный кровоток, мышцы матки расслабляются, и у ребенка появляется простор для движений и возможность перевернуться.

«Мостик». Необходимо лечь на плоский диван или кровать, можно на пол, подложить под поясницу подушку так, чтобы таз оказался выше головы на 20–30 см. В таком положении следует оставаться в течение 10–15 минут. Выполняется 2 раза в день перед приемом пищи. При данном упражнении головка ребенка сильно упирается в дно матки, создавая малышу значительный дискомфорт, и он стремится совершить поворот.

Следует помнить, что для всех этих упражнений существуют определенные противопоказания, к которым относят:

• рубец на матке (после кесарева сечения в предыдущих родах или других операций на матке);
• предлежание плаценты;
• угрозу преждевременных родов;
• маловодие;
• многоводие;
• многоплодие;
• гестоз (токсикоз второй половины беременности, проявляющийся отеками, повышением давления, наличием белка в моче);
• опухоли матки;
• тяжелые сопутствующие заболевания матери (например, пороки сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет).

Эффективность данных упражнений составляет по данным разных авторов около 75 %.

В больницу до родов

При достижении срока 38–39 недель всем беременным с тазовым предлежанием показана дородовая госпитализация в стационар. Там проводится углубленное обследование беременной:

• УЗИ для определения вида предлежания (чисто ягодичное, смешанное ягодичное или ножное), степени разгибания головки (в норме головка плода согнута и подбородок прижат к груди, разгибание головки может осложнить ее рождение), размеров плода;
• по показаниям (например, если предполагается крупный плод) – рентгенопельвиометрия (точное определение размеров таза с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии);
• оценка состояния плода при помощи кардиотокографии – исследования сердцебиения плода и тонуса матки, проведения нестрессового теста (изучение реакции со стороны сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения: при двигательной активности происходит повышение частоты сердечных сокращений);
• оценка готовности организма женщины к родам.

Исходя из результатов обследования определяется прогноз родов и выбор акушерской тактики их ведения.В ходе обследования беременных разделяют на 3 группы по степени риска предстоящих родов для плода.

К I группе относят беременных высокой степени риска:

• предполагаемая масса плода более 3600 г – крупный плод;
• сужение таза;
• хроническая гипоксия (недостаток кислорода) плода;
• экстрагенитальные (не связанные с беременностью) заболевания, влияющие на состояние плода и родовую деятельность, например артериальная гипертензия, сахарный диабет, почечная недостаточность;
• первородящие старше 30 лет.

Этим беременным, как правило, выполняют операцию кесарева сечения в плановом порядке.

Во II группу входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах (например, при низком расположении плаценты, обвитии пуповиной, стремительных родах в прошлом). Роды в данной группе должны проходить под обязательным интенсивным наблюдением за состоянием родовой деятельности и сердцебиением плода. При возникновении осложнений в родах производят операцию кесарева сечения.

К III группе относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением. Сюда можно отнести женщин до 30 лет без серьезных хронических заболеваний, предполагаемой массой плода до 3600 г, нормальными размерами таза и удовлетворительным состоянием плода по данным КТГ и допплерометрии (метод исследования маточно-плодово-плацентарного кровотока).

Показания к операции

Абсолютными показаниями к выполнению планового кесарева сечения являются:

• экстрагенитальные заболевания, требующие исключения потуг (например, пороки сердца, в том числе оперированные, угрожающая отслойка сетчатки глаза и др.);
• выраженное нарушение жирового обмена (ожирение 2-й степени и выше);
• беременность после ЭКО;
• перенашивание беременности (беременность 42 и более недель);
• пороки развития внутренних половых органов;
• сужение размеров таза;
• рубец на матке;
• предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г;
• предлежание плаценты (ситуации, когда плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки);
• рубцовые изменения шейки матки;
• многоплодная беременность (тазовое предлежание первого, расположенного ближе ко входу в малый таз, плода). В остальных случаях кесарево сечение выполняется по совокупности показаний (например, возраст будущей мамы свыше 30 лет, осложнения во время беременности, хроническая гипоксия плода).
  Частота кесарева сечения при тазовом предлежании составляет 80 % и более.

Как пройдут роды

Основное отличие родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути от родов в головном предлежании состоит в следующем. Наиболее крупная часть плода – головка – при родах в головном предлежании первой преодолевает все узкие части костного таза, конфигурируясь при этом за счет мягких швов и родничков. Если возникает несоответствие размеров головки и костного таза, то ребенок попросту не может родиться сам и производится экстренное кесарево сечение. Если головка успешно миновала все узкие части таза и родилась, то остальные части малыша рождаются без особых усилий. При тазовом предлежании первыми узкие отделы таза преодолевают ягодицы ребенка, что происходит довольно легко, а вот когда дело доходит до головки, может возникнуть несоответствие, которое окажется критическим, и потребуется оперативное вмешательство.

В родах при тазовом предлежании возможно развитие следующих осложнений:

• Преждевременное излитие околоплодных вод (преждевременным считается разрыв плодных оболочек до открытия шейки матки на 5–6 см, так как до этого момента плодный пузырь участвует в процессе раскрытия). Происходит это вследствие сильного давления мелких частей плода на нижний полюс плодного пузыря.
• Выпадение мелких частей плода и пуповины происходит при преждевременном разрыве плодных оболочек и излитии околоплодных вод благодаря отсутствию плотного соприкосновения между тазовым концом плода и нижним сегментом матки.
• Первичная слабость родовой деятельности возникает в начале родов за счет преждевременного излития околоплодных вод и недостаточного давления более мягкого по сравнению с головкой тазового конца плода на шейку матки.
• Вторичная слабость родовой деятельности развивается в течение родов за счет того, что происходит утомление роженицы затяжными родами. Проявляется слабыми схватками, при которых замедлено или прекращается открытие шейки матки.
• При прохождении головки плода по родовому каналу может возникнуть плотное прижатие пуповины к стенкам таза. Если оно длится свыше 5–7 минут, то может произойти гибель плода (так как к плоду перестает поступать кровь, несущая кислород, и возникает тяжелая гипоксия).
• Запрокидывание ручек и разгибание головки во втором периоде родов возникает рефлекторно при рождении туловища.
• Аспирация околоплодных вод – попадание вод в дыхательные пути малыша при попытке совершить вдох, когда его головка еще находится в родовых путях и не родилась.
• Травмы родовых путей и травмы плода (черепно-мозговая травма с кровоизлияниями в мозг) возникают при затруднении рождения головки и плечиков плода.

Ведение родов

В первом периоде родов необходим постоянный мониторный контроль за состоянием плода (запись КТГ), сократительной деятельностью матки. Проводится своевременное обезболивание родов и введение спазмолитических препаратов с целью ускорения раскрытия шейки матки. Важны своевременная диагностика возможных осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики ведения родов.

Во время схваток беременной рекомендуется постельный режим, вертикальное положение неприемлемо, так как возможно преждевременное излитие вод, выпадение петель пуповины. Это связано с размером предлежащей части, которая меньше, чем головка, и плотно не прижимается ко входу в малый таз.

Роды при тазовом предлежании плода принимает врач, в отличие от физиологических родов, которые принимает акушерка под контролем врача. Во втором периоде родов (во время потуг) желательно проведение контроля кардиотокографии, тогда как при обычных родах порой достаточно обычного прослушивания сердцебиения плода между потугами акушерским стетоскопом. Внутривенно капельно вводится ОКСИТОЦИН (препарат, увеличивающий сократительную деятельность матки) для профилактики слабости потуг. Обязательным является рассечение промежности (эпизиотомия) для ускорения прохождения головки после тазового конца и уменьшения продолжительности сдавления пуповины головкой. В зависимости от вида тазового предлежания после прорезывания предлежащей части оказывают специальные акушерские пособия (действия, которые производит врач акушер-гинеколог). Самым распространенным является пособие по Цовьянову – оно применяется при чистом ягодичном предлежании. В его основе лежит сохранение нормального членорасположения плода (ножки удерживаются в согнутом положении, прижатыми к туловищу до полного их рождения), что предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и головки плода).

При смешанном ягодичном предлежании пособие оказывают с момента появления из половой щели нижних углов лопаток; оно направлено на освобождение плечевого пояса плода и облегчение рождения головки.

Родовая опухоль (отек мягких тканей предлежащей части) при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах, при ножных – на ножках ребенка, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отек мошонки или половых губ.

Необходимость кесарева сечения в процессе естественных родов может возникнуть в следующих случаях:

• при выпадении петель пуповины или мелких частей плода;
• при ухудшении состояния плода за счет нарастания гипоксии;
• при не поддающейся коррекции слабости родовой деятельности в течение 2–3 часов или при неэффективной в течение этого времени родостимуляции при дородовом излитии вод;
• при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

В заключение следует сказать, что как бы ни располагался ваш малыш и каким способом бы ни появился он на свет, самое главное – чтобы он родился здоровым. И не стоит расстраиваться, если врачи порекомендовали вам кесарево сечение. Когда вы окажетесь рядом со своим ребенком, вы забудете все свои сомнения и просто будете наслаждаться счастливым материнством! Но если врач говорит о возможности естественных родов и не видит показаний для проведения операции кесарева сечения, не стоит бояться естественных родов. Главное – положительный настрой, уверенность в том, что все пройдет хорошо, и тщательное выполнение всех рекомендаций врача в родах.

Современные методы исследования позволяют на любом сроке точно и достоверно определить предлежание плода. Но по-каким либо причинам не всегда к ним прибегает будущая роженица. В данной статье мы расскажем, как самостоятельно, без помощи сложной аппаратуры, определить положение ребенка в животе, какие существуют для этого методы и всегда ли это удается сделать.

На каком сроке вопрос предлежания становится актуальным?

В утробе матери плод не находится в одном положении. Он постоянно движется и поворачивается.

В третьем триместре беременности ребенок заметно подрастает и из-за малого места в матке переворачиваться ему становится труднее. Именно тогда и становится актуальным вопрос его предлежания. Ведь примерно к 33-34 неделе ребенок обычно занимает определенную позу, которая до родов, в основном, не меняется.

Для естественного физиологического разрешения от бремени важно, чтобы малыш находился головой вниз. Если же предлежание окажется тазовым либо поперечным, тогда есть большая вероятность того, что малыш появится на свет в результате кесарева сечения.

Определив предлежание плода, можно до родов повлиять на его положение. Специальные гимнастические упражнения и комплексы, и даже, как считают психологи, самовнушение и визуализация, позволяют изменить позу малыша и обеспечить менее травматичное его рождение.

Большинство детей рождаются при головном предлежании (94-96%), но опасность неправильного размещения малыша все же существует.

Бывают и такие случаи, когда плод буквально за несколько часов до родов меняет неправильное положение тела на правильное, но рассчитывать на такой поворот событий по крайней мере наивно.

Как понять, каким образом лежит ребенок в животе у матери:

Во-первых, будущая мать должна прислушиваться к своим ощущениям. Если самые сильные толчки ощущаются в области ребер, то, скорее всего ребенок повернулся головкой вниз.

Если же ребенок бьет мать в живот ниже пупка, либо удары отдают в таз (и в мочевой пузырь), то не исключено, что дитя находится в тазовом предлежании.

Еще очень показателен в этом плане живот. В еговерхней части можно заметить округлую объемную часть ребенка. Это либо головка, либо попа. Надавив на нее сверху вниз, можно почувствовать, что тело ребенка опускается, значит вы надавили на попу и малыш находится в головном предлежании. Когда же объемная часть смещается отдельно от тела, то вероятнее всего, это голова малыша (то есть возможно тазовое предлежание).

Более точно же определить, как лежит плод в животе у будущей роженицы, можно следующими способами:

1. По сердцебиению.
2. По «карте живота».

- определение положения ребенка по сердцебиению

Это самый простой способ. Для него нужен стетоскоп или стетофонендоскоп - простой прибор для прослушивания тонов. Он есть у любого доктора. Выполнить процедуру может, как врач-гинеколог, так и кто-нибудь из близких.

Женщина ложится на спину, стетоскоп прикладывают к ее животу. Начинают обычно снизу, затем прослушивают с боков. Там, где будут слышны удары наиболее четко и ритмично, и располагается сердечко ребенка. Обычный сердечный ритм малыша - 120-160 ударов в минуту, при отклонениях от этих цифр следует обратиться к гинекологу.

О тазовом предлежании может говорить приглушенный тон сердцебиения. И сердце будет располагаться выше, чем при головном. Обычно в данных случаях оно располагается на уровне пупка.

- определение положения ребенка по "карте живота"

Американская акушерка Гейл Талли (штат Миннесота) предложила свою систему определения расположения ребенка в утробе матери.

Суть ее заключается в следующем:

1. На бумаге изображается карта живота в виде круга, который делится на четыре части. В верхней находится дно матки, а в нижней - лобковая кость. При этом правый бок женщины - это левая часть карты, а левый - правая.
2. Отмечаются места, где чувствуются сильные и слабые пинки, где иногда появляется большая выпуклость,с какой стороны живот тверже.Там, где пинки самые сильные, скорее всего находятся ножки малыша, а где толчки легкие и менее импульсивные, там находятся ручки.
3. Если будущей роженице определяли сердцебиение плода, то на карте также нужно отметить соответствующим знаком сердечко ребенка.
4. При заполнении карты необходимо помнить о том, что у ребенка располагается в противоположных плоскостях. Это - живот и спинка, ножки и ручки, головка и ягодицы. Здесь есть опасность спутать стопы с головкой - если они выпирают, то выпуклость будет округлой; ручки и ножки у малыша согнуты, твёрдое место в животе напротив ножек - это спина. Придумывать ничего не нужно. Четко отмечайте то, что есть.
5. Далее можно взять любую игрушку, у которой есть все части тела, что и у ребенка, и расположить ее на карте соответственно. Если ребенок в правильном, головном предлежании, то игрушка будет находиться вниз головой. Далее ее нужно развернуть в ту сторону, где находятся ножки. Если ручки малыша мать ощущает впереди живота над лобком, скорее всего ребенок находится в заднем положении затылочного предлежания -лицом вперед и его спинка находится рядом со спиной мамы.
6. Определяется название положения. Оно включает ответы на вопросы: к левому или правому боку матери повернута спинка малыша, какая часть тела входит в таз первой (затылок или крестец, лицо или лоб), и к какой стороне тела женщины (задней, передней или к бедру) она развернута. Положение плода шифруется латинскими буквами и является своеобразным ключом при родоразрешении.

Одним из лучших положений при родах является левое боковое затылочное предлежание (LOT), то есть ребенок располагается спиной к левому боку матери, вниз головой и лицом к женскому бедру.

Но не все виды головного предлежания безопасны для матери и плода. При лицевом, лобном и переднеголовном предлежании есть вероятность получения травм шеи, и даже гибели ребенка. В таких случаях может быть назначена операция. Самым опасным считается лицевое предлежание.

Необходимо отметить, что составление "карты живота" - занятие приятное и, как считают психологи, укрепляющее семейные узы.

Почему не получается определить самостоятельно положения ребенка в утробе?

В том случае, если у матери наблюдается многоводие, а также, если женщина полная и у нее большая жировая прослойка, определить самостоятельно положение плода трудно. Также возникают сложности в том случае, если плацента крепится к передней стенке или тонус матки повышен и мышцы брюшной стенки сильно напряжены.

Еще необходимо понимать, что, чем ближе к родам, тем больше возможности правильно определить положение малыша. На ранних сроках это сложно сделать любой женщине, да и нет в этом прямой необходимости.

А если вы попробовали все методы и все-таки у вас возникают сомнения в правильности расположения плода, не тяните с визитом к гинекологу. Ведь современная медицина располагает всеми средствами, чтобы вам помочь. Только будьте уверены, что облегчить роды и обеспечить менее болезненное появление малыша на свет - в ваших силах.

Специально для - Елена Кичак